Помоги проекту - поделись книгой:
Показательна в обоих случаях патологизация, приводимая в качестве аргумента. Она возникает исключительно из сравнения с моделью, которую представляет соответствующий психолог. Доктор «знает», что «неправильно». А я радуюсь, что не лечусь у этих обоих психотерапевтов. И еще я знаю, что у клиентов, посещающих столь убежденных в своих концепциях и моделях терапевтов, ожидаются и патологизация, и попытки устранения дефицита.
На других критиков также обрушивается дубина патологизации. Например, на профессора из Фрайбурга Джованни Майо, которого я здесь часто цитирую. В одной из статей в «Журнале психотерапевта» он критически высказался по поводу современного развития и опасностях технизированного и стандартизированного подхода. На это дипломированный психолог, дважды доктор наук Ральф Пукроп, пожалуй, не случайно работающий в клинике – цитадели классифицирования, возразил: «По моему мнению, следует полностью отклонять подобную параноидально-трусливую горестную этику»54.
Параноидально-трусливая горестная этика? Надо спросить себя, зачем в профессиональной дискуссии вне терапевтического контекста употреблять понятия, служащие для диагностики психических заболеваний. Разве что психотерапевт рассматривает мир исключительно с психологической точки зрения? Зачем он использует свои «знания» для диффамации других мнений? Что он сотворит со своими пациентами, если они вдруг покритикуют его взгляды и методы?
В том, как сильно можно увязнуть в «целостной личности», я убедился на Неделях психотерапии в Линдау 55. Там в одном из докладов говорилось о щекотливой теме сексуальных трансферов в «пространстве потенциалов» психотерапевтического сеанса. То есть о том, позволительно ли психотерапевту (мужчине или женщине) сексуально желать своих клиентов. Обучающий терапевт спросила присутствующих психотерапевтов: «У вас имеются и гомоэротические переносы?» То, что пациенты и терапевты противоположных полов могут чувствовать притяжение друг к другу, очевидно, здесь же речь шла о притяжении людей одного пола. Руководительница логично предположила: «Примечательно, что в литературе об этом практически не упоминается. Возможно, дело в табу, сдерживающем гомоэротические импульсы матери по отношению к дочери и отца к сыну. Может, следует что-то изменить в обществе, надо взглянуть повнимательнее». Вот как? А потом они заявят обществу, что хотят устранить табу? Терапевт знает, как должно выглядеть общество?
Тем самым создали проблему из действительности, привязав ее к концепции. В зале была тысяча психотерапевтов, которым явно трудно признаться, что пациентов можно считать эротически привлекательными и сексуальными, прелестными и очаровательными, что в них можно влюбиться, особенно если сам страдаешь от дефицита любви и секса, что у психотерапевтов случается не реже, чем у других людей. В итоге сошлись на том, что пациентов можно считать «эротичными» и «привлекательными», даже испытывать к ним любовь или влюбляться, но ни в коем случае не давать волю этим импульсам. Обоснование разрешения на сексуальные, эротичные и любовные чувства связано с представлением о целостной личности. Как было замечено, «мы же хотим видеть целостного человека, поэтому и нам тоже надо быть целостными людьми».
Что за странное представление о целостности! Нельзя же запретить себе проявлять сексуальные импульсы, а потом утверждать, что являешься «целостным человеком». «Целостного» человека можно потрогать, поцеловать, пойти с ним в кровать. Напротив пациента сидит не целостный человек, а врач, который ничего не говорит о себе и со своим клиентом общается не как с целостным человеком, а как с клиентом в рамках психотерапевтических сеансов. Поэтому никто ни для кого не является «целостным человеком» – ни в частной сфере, ни в психотерапевтической. Даже тогда, когда настойчиво обещают «целостное лечение», как сейчас модно. «Психотерапевт, – высмеивает социолог Петер Фукс представление о подобном целостном лечении, – не стрижет пациенту ногти, не удовлетворяет его сексуально, не готовит ему и не переводит ему деньги на счет».
Если осмотреться в психотерапевтических мирах, то можно констатировать, что представление о «целостном человеке» витает над умами многих, возможно, большинства терапевтов. Но представление, что возможно постичь сложную психику человека как целое, просто ошибочно. В лучшем случае можно предположить, будто имеется один человек и одна целостная личность, а потом посмотреть, как работает данная концепция. Возможно, в области настоящих психических заболеваний (из указанной выше так называемой черной зоны) получится достичь хороших успехов с такой «как будто»-установкой. В области общих жизненных проблем понятие целостной личности большей частью мешает, так как возникает опасность действовать по схеме, вместо того чтобы оставаться в неопределенности. Возникает опасность считать себя всезнающим.
Модели структуры психики и вытекающие отсюда концепции терапевтической работы создают у психотерапевтов ощущение превосходства. Психотерапевты берут своих клиентов за руку и показывают им истинный путь. Так как им известно, куда идти, они становятся вожаками, вместо того чтобы быть сопровождающими в поиске ориентиров. По моему мнению, превосходство по отношению к пациентам присуще системе. А законодатель его только поощряет. Основная ошибка состоит в том, что модели, созданные для лечения психически тяжелобольных людей, используются теперь и при распространенных жизненных проблемах.
Из-за расширения серой зоны психотерапия получила заказ, вытекающий из всеобщей веры во всереализуемость и гласящий: пожалуйста, покажите нам, как жить правильно, освободите нас от страданий и зла, вы же специалисты по душе. И действительно, психотерапевты думают, что знают, как достичь исполнения желаний, счастья, любви и длительного вожделения.
Психотерапевты как менеджеры жизни – сама идея наводит ужас, хотя это давно уже стало реальностью. Это показано в следующем разделе, где описываются некоторые терапевтические концепции лечения для обычных жизненных и любовных проблем и вытекающее отсюда всезнайство.
Терапевтическое всезнайство
На основе моделей, то есть представлений об устройстве и сущности психики, создаются теории о том, как следует обращаться с психикой и ее расстройствами. Если констатируется отклонение от модели, разрабатывается способ восстановления. Терапевты уверены, что они знают, например, что именно пациент развил в себе недостаточно, какой недостаток ему нужно компенсировать, как в будущем должна быть устроена его психика и в чем состоит следующий шаг на пути к совершенной личности.
Я называю подобную уверенность всезнайством. Ему нередко подвержены врачи, не в последнюю очередь из-за сложившейся у них мнимой уверенности в обращении с неопределенными вещами. В области тяжелых психических заболеваний потребность в структурировании закономерна, но в серой зоне общих жизненных проблем ведет к ненужным заключениям о клиентах.
Покажем это на примере когда-то известного 40-летнего политика. Мужчина влюбился в 16-летнюю девушку и имел с ней связь в течение многих месяцев. Как обычно в таких случаях, пресса ухватилась за эту тему и призвала психотерапевтов высказать свое мнение. Один психотерапевт прокомментировал, что мужчина благодаря подобному омоложению свежими клетками мог предаваться иллюзии, что жизнь для него не конечна. Одна из врачей посчитала политика неспособным строить любовные отношения с равноценной ему женщиной того же возраста, сказав, что он не может любить, поэтому и полетел на младые прелести 56. В обоих диагнозах выражается мнение, что он «незрелая личность», которую однозначно в спешном порядке нужно развивать.
Рассмотрим такое всезнайство чуть ближе. Начнем с идеи, что мужчина предается иллюзии, что он, так сказать,
Суждение терапевта-женщины кажется еще более странным. Она говорит о любовной связи и о любви, не уточняя, что под этим подразумевает. Страстную, дружескую или партнерскую любовь?57 Разве из факта, что мужчина имел любовную связь с 16-летней, следует, что он не мог бы построить отношения с ровесницей? К тому же ей известно (это написано в статье), что у политика была постоянная партнерша-ровесница. Беззастенчивая инсинуация. Кроме того: почему, собственно, партнеры одного возраста равноценны? Кто-то того же возраста пребывает в жизненном кризисе, и поэтому он эмоционально слабее партнера. Тогда нельзя начинать с ним любовные отношения? Может быть, парам следует сдавать перед психотерапевтической комиссией экзамен на равноценность, чтобы все протекало терапевтически верно? Идея не столь невероятная, как кажется.
Уже во времена, когда появилась моя книга «Пять измышлений касательно любви»58, некоторые терапевты требовали психотерапевтического сопровождения для всех супружеских пар или по крайней мере прохождения ими курса обучения отношениям перед браком. Столь бессмысленные идеи существуют и сегодня. Психотерапевты явно желают рассматривать социальные взаимосвязи с инвидуально-психологической точки зрения и затем терапевтически правильно организовывать общество. Из-за ограниченного в терапевтическом плане взгляда они упускают из виду, к примеру, вопрос о социальной функции неверности и других нарушениях границ, как и то, не способствуют ли именно такие отклонения от нормы дальнейшему развитию общества.
Стоит ли в принципе стремиться к зрелой любви или у сумасшедшей влюбленности имеется собственная задача, например сломить застывшую ситуацию? Знают ли оба эти психотерапевта, что такое любовь и как она ощущается? По крайней мере, психотерапевты делают вид, что имеют представление об этом. При этом они излишне проблематизируют ситуацию. Хотя политик не посещал их кабинеты для решения психологических проблем, у него все же что-то обнаружили. Известно, как обращаются с настоящими клиентами, находящимися в схожих ситуациях и нуждающимися в психотерапии. Психотерапевты пытаются втолковать им, как повзрослеть и как научиться любить, и разъясняют, что жизнь конечна. Другими словами, стригут их всех под одну гребенку.
Завоевание психотерапией серой зоны приводит к тому, что людям с совершенно нормальными проблемами что-нибудь приписывается, а затем их считают больными.
На это указывает, например, один из таких всезнаек – уже цитируемый известный сексуальный терапевт59, который так метко высмеял диагнозы МКБ. Терапевт самокритично обозначает себя и свою братию как всезнаек. Он отрекается даже от рекомендаций по улучшению сексуальной жизни пар, которые сам же дал в 2001 году в книге советов для пар. Как большинство его коллег сегодня, он верил тогда, что пары делают что-то неверно, если их желание со временем исчезает. Их обвиняют в недостатке эмоциональности или отсутствии общения и прописывают упражнения по чувствительности и по «словам наслаждения». Десять лет спустя психотерапевт понял, что его обещание новых возможностей крайне преувеличено, а всезнайство не обосновано. Сегодня он защищает прямо противоположное мнение по сравнению с первоначальными идеями, говоря:
Желанию нельзя поспособствовать. Нельзя избавиться от утраты желания. Неприятно, что потребовалось много времени, чтобы я захотел признать очевидное60.
Замечательно. Бывший адепт реализуемости признает, что страдал всезнайством, даже больше, признает, что тем самым стал в тупик, – признание заслуживает уважения! Немногие врачи отважатся сделать нечто подобное публично. Представьте, скольких людей за последние десятилетия целители измучили, заставляя упражнениями и специальными техниками возвращать утраченное вожделение, и сколько из них чувствуют себя потерпевшими неудачу, так как не сумели соответствовать ученому мнению.
Психотерапевт отрекся. Но исправился ли он? Откажется ли в будущем от терапевтического всезнайства? К сожалению, нет, он лишь сделает короткую передышку, а затем продолжит таким же образом, но с другой концепцией. Он объявляет формулу «я вожделею, значит, люблю…» «бредовой мыслью», а сексуальное
Имеющий потребность клиент? Жажда секса? Желание кого-то? Расчетливые и отрезвленные сексуальные партнеры? Ясные случаи для терапии! Они ведь не слишком «способны к отношениям». Видимо, стоило вычеркнуть одну концепцию, как врачи достали новую из кармана.
Остановимся кратко на новой концепции. Доктор развивает ее из идеи, что от утраты желания лишь польза. «Вожделение, я имею в виду слово “вожделение”, вдруг открыто заявило о себе как этимологически родственное малосимпатичным словечкам “жадность” и “желчь”». А далее с этим терапевт отправляется на тропу патологизации. Кто «желает кого-то», не способен видеть пользу в утрате желания и освободиться от жадности и желчи. Что, собственно, терапевт имеет против жадности и желчи? Но тут он выходит из себя и кричит под громкие аплодисменты: «Желание кого-то обычно заканчивается плохо, так как, если кто-то хочет чего-то, чего нет, у него появляется проблема. Немедленно!»
Таким образом, терапевт превращается в проповедника и учителя философии, заклиная: «Боже мой, разве пациенты не видят, как они делают несчастными самих себя, когда ищут счастья там, где его нет, так как они услышали, или прочитали, или раньше узнали сами, какое счастье есть, было или будет?» Аллилуйя! Затем он цитирует остроумную фразу из пьесы Эльфриды Елинек «О животных», посвященной современной проституции: «Любовь – это когда не надо работать». Снова восторженные аплодисменты. Правда, 1150 согласных психотерапевтов сами десятилетиями пропагандировали и практиковали «работу над любовью» и дальше собираются заниматься этим. Речь освобождает их на мгновение от бессмысленности работы над любовью, которая вовсе и не хочет соответствовать задаче и цели. И в завершение психотерапевт объявляет повседневную жизнь подлинным источником любви, а старую сказку о нехватке времени для нежности – причиной утраты желания. «При этом я знаю, что время – сырье для любви».
Он опять
Что, разумеется, верно! Руководствующийся моделями и концепциями знает, что делать и что скрывается за желанием и любовью, он влияет на результат, навязывает другим свои взгляды, лечит их, следуя закону, на основе причины и следствия. Чтобы показать это – а не ради клеветы на доктора, перед смелой откровенностью которого я снимаю шляпу, – я столь подробно изложил данный пример. А также для демонстрации того, что психотерапия, строящаяся на моделях личности, представлениях о росте, моделях фаз и прочих спорных описаниях психических взаимосвязей, не нейтральна к результатам и не может быть таковой.
Нейтральная результативность стала бы, разумеется, основополагающим критерием психотерапии, учитывающим увеличивающуюся индивидуализацию и неопределенные психические взаимосвязи.
Нейтральная результативность означает: я не знаю, как устроена твоя психика, я не знаю, что хорошо для тебя, я не знаю, как будет выглядеть решение твоей проблемы, но я вполне готов вместе с тобой заняться его поиском – и признаю
Управление вожделением
Упомянутый психотерапевт отказался от своего обещания всереализуемости для сексуального вожделения. Если присутствующие врачи и сексуальные терапевты в будущем отрекутся от соответствующих концепций, то будут ли они работать без привязки к конкретному результату? Вряд ли, ведь уже сейчас понятно, в каком направлении концептуально будет развиваться сексуальная терапия, – в направлении так называемой способности к отношениям.
В первую очередь данный подход предложен американским секс-терапевтом Дэвидом Шнархом. В настоящее время среди немецких секс-терапевтов и консультантов супружеских пар он считается своего рода спасителем, избавителем от терапевтической беспомощности. Шнарх разработал «психологию вожделения». Не пустяк, позвольте заметить. Ему известно, как и почему возможна длительная страсть в браке. Разочарованным психотерапевтам, чьи методы, опирающиеся в основном на разработки Мастерса и Джонсон[3] или на гамбургскую модель[4], зашли в тупик, этот способ пришелся кстати. Он предоставляет им новый шаблон, который те смогут применить к своим клиентам.
Если охарактеризовать этот шаблон одним словом, то это будет
В трудах Шнарха, между прочим, масса названий фирм, похоже, он крайне заинтересован в выведении на рынок своего метода. Следовательно, надо рассматривать его книги и доклады лишь как рекламные акции, как мероприятия по продаже концепций лечения. К тому же в своих книгах он порой изображает из себя гуру и посвященного. У него имеются «истинная» любовь и «подлинная» близость, «действительное» откровение и «глубокая» встреча, а также различные «ступени» дифференциации. Не случайно выбор слов как у священника.
Примечательным мне кажется не то, что проповедует Шнарх, а как восторженно его всезнайство впитывается в терапевтических кругах. Ибо его подход новым не назовешь. Вместо «дифференциации» другие использовали до него понятие «относительная разобщенность»62, но эти психотерапевты не теряли чувства объективности и не обещали чудес. Напротив, вместе со Шнархом над дифференциацией партнеров работает доктор, который в своей книге 63 говорит: «Большинство людей никогда не достигают сексуальной зрелости»64. Видимо, это удается только тем людям, которых он своей терапией вознес на вершину личностного роста.
Дэвид Шнарх, служитель желания, относится к знающим. Ему известно, как поддерживать брак и что зависит от партнеров при исчезновении желания. Он предлагает терапевтическую ступенчатую модель, подходящую для упорной и тяжелой работы над личностью. Терапевты – последователи его метода также могут считаться избранным кругом посвященных. И неопределенности конечного результата, о которой напоминает психотерапевт Клаус Хеер, здесь не заметно.
Разумеется, в подходе Дэвида Шнарха – как, впрочем, во всех концепциях и моделях – что-то есть. Действительно, партнеры, живущие в симбиозе, утрачивают сексуальное желание. Но это старо как мир. В таких парах дифференциация, или разъединение, и правда может привести ко второй весне. Его подход поможет также зажатым людям, которым Шнарх на десятках страниц вдалбливает, что они должны говорить о «совокуплении». Возможно, это также подействует, ведь тем самым в жизнь пары вторгается порок. Так же как и требование инквизиторского секса с открытыми глазами, при котором якобы поймешь «истинный характер» и «внутреннюю сущность» партнера. Но его обещание, что партнеры якобы всю жизнь могут пользоваться персональной и сексуальной дифференциацией и тем самым сохранять любовь и желание, не основано ни на чем, кроме его личной убежденности. Поэтому следует остерегаться подобного всезнайства.
Очевидно, что терапевтические модели и концепции порождают высокомерие. Всезнайство при определенных обстоятельствах может принимать экстремальные формы и приводить к злоупотреблению властью психотерапевтами.
Пример на этот счет из психиатрической клиники Хадамара. Туда направили учителя, осужденного за изнасилование. За два года, что он провел в тюрьме, шесть психологов убеждали его сознаться, но безуспешно. Учитель вину отрицал, настаивая на своей невиновности, его признали «неблагоразумным» и «не восприимчивым к лечению». Психологи даже хотели направить его вместе с родителями на семейную терапию, чтобы родители «больше не поддерживали его в убежденности о невиновности»65. А потом мужчину оправдали за отсутствием вины, а якобы изнасилованная женщина оказалась закоренелой лгуньей. Никто из психологов и психотерапевтов не смог распознать невиновность мужчины или, по крайней мере, посчитать ее возможной. Им даже не пришла в голову мысль, что они могут ошибаться в своей оценке «психики преступника». Их мнимое мастерство, средства и диагнозы оказались крайне несостоятельными. Самих этих людей нельзя упрекнуть в провале, но можно предъявить им то, что они не оставляют вещи неясными и думают, что все знают, или делают такой вид. Это трагический вариант всезнайства. Кстати, никто из врачей не извинился перед учителем за свою диагностическую и терапевтическую ошибку.
Фатальным является самоуправство психотерапевтов, если у них появляется поле действий и соответствующие возможности. Их заносчивость растет вместе с властью, которой они наделены. Примеры злоупотребления властью можно встретить в психотерапевтических клиниках. Там, например, вопреки всяческой терапевтической логике действует правило, что клиент
Насколько спорными являются концепции, по которым людей десятилетиями оценивают и лечат с «научной достоверностью», демонстрирует тема расстройства личности. Расстройство личности долгое время считалось тяжелым психическим заболеванием, при котором было мало шансов на выздоровление. Поэтому врачи опасались пациентов с подобным диагнозом, считая их не поддающимися лечению. Между тем, по крайней мере у некоторых исследователей, оценка ситуации изменилась, причем коренным образом.
До сих пор исходили из того, что расстройство личности является крайней патологией. Речь шла о тяжелых, глубоких, рано возникших и практически неизлечимых расстройствах. Данное предположение, однако, не выдержало строгой проверки… Расстройства личности не патологичны 66.
Женщина, сидящая напротив меня, говорит бессвязно и сумбурно. Очевидно, она не знает, как держаться перед людьми (в данном случае передо мной). Она перепрыгивает из роли в роль, путаясь в рассказах и фантазиях, почти в каждом предложении противоречит себе самой. Собеседники женщины приходят в замешательство, не понимая ее. Быстро возникает впечатление, что с ее психикой что-то не в порядке. Так подумали и врачи клиники, в которую женщина получила направление. Они диагностировали расстройство личности, заверив, что у нее тяжелая психическая болезнь. Она проводит три месяца в клинике, проходит сеансы клиент-центрированной психотерапии, посещает главврача, и ей выписывают три психофармацевтических средства. Но все безрезультатно. С точки зрения врачей, она сопротивляется и настаивает на том, что не больна. Ее попытку самоутверждения отклоняют со словами: «Госпожа Н., ваша тяжелейшая болезнь называется отсутствием сознания болезни».
Женщина покидает клинику. Ей иногда очень плохо, но она старается обходиться без лечения и спустя год гордится тем, что так долго продержалась без лекарств. Я спросил ее, чем она хотела бы гордиться в будущем. Она делится со мной своей фантазией, что больше всего ей бы хотелось взять меня (своего консультанта) как ангела-защитника в повседневную жизнь. На вопрос, что бы тогда изменилось, она ответила: «Тогда у меня был бы тот, кто мне сочувствует».
В этом заключается проблема женщины. Она бредет по миру с твердым убеждением, что никто не хочет разделять ее чувства, мысли, переживания. Поэтому ни перед кем она не бывает настоящей, непрерывно изображая ту, которую, по ее мнению, ее визави сейчас хотел бы видеть. Она демонстрирует много лиц, иногда интеллигентное, иногда агрессивное, остроумное, слабое, практичное, каждый раз разное, в погоне за сочувствием. Внимание, которое она таким образом получает (в том числе внимание врачей к ее проблеме), относится к демонстрируемым ею маскам, а не к ее действительному внутреннему состоянию и остается поэтому без желанного результата. Невольно подтверждается постоянная убежденность женщины в том, что ее никто не замечает и она никому не интересна.
У женщины не психическое заболевание, а расстройство отношений. Видимо, слишком редко кто-то «принимал участие» в ее жизни. Врачи в клинике также не внушили ей подобное чувство. Они явно проглядели, в какой момент женщина была «сама собой», – а именно, в своей борьбе против ярлыка «больная», в старании обойтись без лекарств, в мечте о сочувствии.
Позиция терапевтов становится понятной, если представить, что они исходили из плохой перспективы на выздоровление и из необходимости медикаментозного лечения. Ко всему прочему, женщина была застрахована в частной компании, что сделало ее объектом различных интересов. Для клиники она была больной с хорошей гарантированной оплатой каждого дня пребывания. Для главврача – хорошей возможностью заработать, так как он засчитывал и те сеансы, которые перепоручал подчиненным врачам. Для фармацевтической промышленности выручка от нее составляла 1400 евро ежемесячно. Для врачей она была сложной пациенткой со слабой надеждой на исцеление. Кто в данной системе был заинтересован в ее проблеме?
Расстройства личности, по мнению профессора Райнера Заксе, – это прежде всего расстройства коммуникации. Они основываются не на дефектах психики, а на возникшем в прошлом и ошибочном толковании человеческих отношений. Расстройства личности представляют собой попытки решения проблемы. К примеру, тот, кто ведет себя истерично, пытается тем самым решить проблему ощущения отсутствия внимания со стороны других. Можно исходить из того, что данная попытка решения в семейном кругу, в котором она возникла, – достижение, а не неудача. Также ясно, что подобный способ поведения во взрослой жизни приведет к проблемам с другими людьми. Следовательно, не только бессмысленно, но и неправильно считать клиентов с соответствующим поведением психическими больными. Легко представить себе разницу, когда врач при личной встрече признает своего клиента тяжелым психическим больным или находит у него расстройство коммуникации.
«Классическое» понимание расстройства личности подразумевает, что или у людей нет нарушений (нет патологии), или они дефективные (патология) и что имеется четкое разделение обоих состояний. В действительности же соотношения совершенно иные 67.
Вероятно, большинство психотерапевтов работают не в соответствии с научными данными профессора Заксе и, как и прежде, рассматривают расстройства личности в качестве практически неизлечимых тяжелых расстройств. Об этом свидетельствует пример женщины.
Всезнайство создает пациентов
Вера в концепцию и всезнайство имеет недостаток, выражающийся в позиции по отношению к клиентам, – позиции превосходства, которую даже сам терапевт подчас не осознает. Она часто проявляется в речи, когда психотерапевты как о само собой разумеющемся говорят о «пациентах», хотя напротив них сидят люди, у которых всего лишь проблемы. Тот, кто считает, что его клиенты больны, в течение долгого времени лечит их, а не сопровождает. При этом так называемые психические заболевания иногда неожиданно исчезают сами по себе, как демонстрирует пример ниже:
Мужчина написал мне письмо, из которого я процитирую следующее: «Начиная с переходного возраста я страдал депрессиями, в течение 14 лет лечился, тогда диагностировали эндогенную депрессию, и 10 лет регулярно принимал психофармацевтические препараты. Это мне во многом помогало, но депрессия осталась. Потом случилась история с этой женщиной.
Женщинам я всегда очень нравился. В школе меня всегда окружали лучшие из лучших. Но я и представить не мог, что какая-нибудь из девушек влюбилась в меня. Все наперекосяк: на тарелке самые лакомые кусочки, а тебе кажется – не для тебя, для других. Постоянно отказываться и страдать отнимает много сил. Накануне 40-летия у меня закончился запас энергии, и дело не в моем ребенке, жене, а во мне. Я жаждал чего-то, но не знал чего. Затем произошел этот случай в гостинице.
Не знаю, господин Мари, захотите ли вы прочитать подробный рассказ о ситуации сродни дешевой мелодраме. Для начала кратко: меня соблазнила молодая, очень привлекательная женщина. Увела к себе в номер, четко дав понять, что хочет меня. Она знала, что у меня семья, и хотела не отношений, а страстного секса, хотела почувствовать меня, больше ничего. Меня! Это было столь невообразимо, что сразило меня наповал. В момент стало ясно: это моя проблема. Только не подозревал, что эффект от этого решения будет столь долгим. Чувство было словно освободился, депрессию как рукой сняло. Прошло четыре года, а я все еще здоров. Никаких таблеток, никакой терапии».
Мужчина хорошо говорил о своем психотерапевте. Но основной конфликт, стоящий за депрессией, явно не был исследован. Мужчина считал, что должен отказываться от вожделенных вещей, его стремление к чему-то непонятному стоило ему много сил, терапия помогала ему держаться на поверхности вплоть до этого необыкновенного события. Возможно, терапевта сбил с толку поставленный ранее диагноз «эндогенная депрессия».
Диктат болезни, с которым смирились терапевты, не остается без последствий. Кто выставляет требуемый законодательством диагноз, действует по шаблону в отношении клиента. Это демонстрирует ОПД-2 (операционализированная психодинамическая диагностика), которую психотерапевтам предлагают на курсах повышения квалификации. Ниже приведены некоторые из многочисленных пунктов, которые терапевт должен отметить крестиком.
К многостраничным опросникам по диагнозу добавляются разъяснения и комментарии. Заполняются бумаги, на основе расплывчатых впечатлений и таких же туманных формулировок ставятся крестики в квадраты, подводится итог и делается вывод: теперь известно, что с пациентом. Одна врач-психотерапевт призналась: «Под конец экспертизы человека потеряли из виду». В этих словах вся суть. Когда все внимание приковано к бумагам, клиент становится «х». Схоже с медициной, где человек превращается в «аппендицит из палаты № 5».
К чему приводит подобное измерение всех одной меркой, демонстрирует нижеследующий пример на тему «секс».
Одна женщина пишет мне: «Так как у меня время от времени бывает слегка нестабильное настроение, когда моего мужа нет и возникает чувство страшного одиночества, я записалась на прием к психотерапевту. Вчера была первая встреча, и чувствую себя теперь намного хуже, чем раньше, но из-за совсем другой проблемы, не той, с которой я собственно обратилась. В анкете психотерапевта речь шла о частоте секса. А у нас два года нет секса. Оба не слишком хотим, и нас все устраивает. Но психотерапевт сказала: “О Боже, два года без секса, при всем желании это ненормально. Ваш муж, наверное, гомосексуалист или у него любовница? Или проблемы со здоровьем. Мужчина в этом возрасте хочет секса минимум два раза в неделю. Тут определенно проблема”. Это меня сильно шокировало, и муж тоже обеспокоился нашими отношениями».
В этом случае психотерапевт сама позаботилась о проблеме, которую затем намеревалась решать. Пример экстремальный, подобное, будем надеяться, происходит не столь часто, но он показывает, куда может привести вера в концепцию. Наверняка такие просчеты будут множиться, когда следующее поколение психотерапевтов встретится со своими клиентами, ведь их образование в существенной степени основывается на схематизации, и в их распоряжении нет никаких навыков, кроме шаблонного мышления.
Примерам всезнайства нет числа. Однако психотерапевты не высасывают свои концепции из пальца, они опираются на известные им подходы, и не в последнюю очередь научных исследований, которыми с недавних пор усиленно снабжают психотерапию.
Мнимая научная объективность
Модели психики и вытекающие из них терапевтические концепции создают впечатление, что можно анализировать психику, точно описывать ее функции и целенаправленно манипулировать психическими состояниями. И под все это, как требует закон, подведена научная основа.
Действительно, в последние десятилетия психотерапия пыталась получить научное обоснование, статистически подтвердить свою необходимость, отточить методы, доказать свою эффективность. Университеты и психологические институты работают над тем, чтобы измерить психику и сделать ее доступной для терапии. При таких условиях психотерапия кажется не обращением к неясным вещам, а научно обоснованной формой лечения.
Психотерапия и сама стремится к научной легитимации, и одновременно принуждается к этому – раз хочет получать государственное финансирование, и об этом речь идет прежде всего. Взгляд на директивы, формулирующие законодательную основу психотерапии, показывает, что предписывает ей государство. Некоторые из требований представлены ниже.
§ 3 (1) Психотерапия как лечение душевного заболевания, согласно данной директиве, предполагает, что болезнь понимается как причинно обусловленный процесс, который исследуется научно обоснованными методами и представлен в теоретической системе учением о заболевании с соответствующей дефиницией.
§ 4 (1) Психотерапия данных директив применяет определенные методикой вмешательства, которые оказывают систематически изменяющее влияние на душевные нарушения, диагностируемые как болезнь, и формируют у индивидуума способность к их преодолению.
§ 4 (2) Такие вмешательства предусматривают определенный порядок действий. Он следует из опыта и надежных данных, научный анализ которых привел к созданию способов и методов лечения, зафиксированных в установленных теорией рамках согласно § 5, абзац 1, номер 1 и § 6, абзац 1, номер 1.
§ 6 (1) Психотерапевтический метод, подходящий для лечения одного или нескольких расстройств, имеющих статус болезни, характеризуется:
• теорией возникновения и сохранения данного расстройства или расстройств и теорией лечения, критериями показаний, включая их диагностическое осмысление;
• описанием способа действия и
• описанием желаемых эффектов от лечения.
§ 7 Психотерапевтическая техника является конкретным способом действия, с помощью которого должны достигаться искомые цели в рамках применения способов и методов.
Параграфы директив подталкивают психотерапию в направлении классифицирующего и кодирующего подхода. Закон как бы принуждает ее к детерминизму, к причинно-следственному мышлению. Прежде всего она должна:
• определять психические заболевания;
• вскрывать их причины;
• строить соответствующую теоретическую систему;
• определять согласованные с ней вмешательства;
• описывать запланированные способы действия;
• описывать желаемые эффекты от лечения;
• применять техники, направленные на цель.
Все это ей следует осуществлять научно обоснованными методами. В общем, психотерапевтов можно понять. Они действуют по девизу:
«Вы хотите болезней/причин/теорий/стратегий/вмешательств? Хорошо, вы их получите!»
Истина или ложь?
Вопрос, разумеется, в том, может ли психотерапия в принципе быть научной. Основополагающее различение, с которым работает наука, – это оппозиция «истинное/ложное». На основе этого различения наука может без проблем утверждать, что камень, если его бросить, упадет вниз, по крайней мере на Земле, поэтому данное утверждение верно.
Различение «истина/ложь» нельзя, однако, перенести на психотерапию. Там нет строго истинных/ложных высказываний. Психотерапевт не в силах предсказать, к чему приведут его действия. Он может назначить пяти людям одинаковое лечение и получить пять разных результатов. Или, например, констатировать различное мировоззрение пациентов, не говоря о том, какое правильное, а какое ошибочное. Жизнь легкая или тяжелая? Нужно ли человеку прилагать усилия или это вредно? Отношения продлятся дольше при скрытности или открытости? Единственно правильный ответ – туманный, и он гласит: «В зависимости от…» От чего? От бесчисленных неопределенных факторов и от непредсказуемой реакции клиента.
Психотерапия не может выносить истинные, непреложные суждения и в принципе не может быть научной. По этой причине не существует терапевтических методов, вытекающих из научной теории. Свои теоретические сведения психотерапия большей частью получает из наблюдения за собственными действиями. Психотерапевт работает и затем ищет объяснение успеху или неуспеху своих действий. Но тем же способом нельзя достичь сходного результата у следующего клиента.
Профессор Ивер Ханд, опытнейший и известнейшей поведенческий психотерапевт в Германии, высказался о содержащихся в директивах требованиях научно обоснованной теоретической системы:
То, что написано в директивах, верно лишь отчасти. На самом деле методы поведенческой психотерапии редко исходят из теории, в лучшем случае их впоследствии «объяснили» теоретически. Если они предположительно выведены из теории (как, например, систематическая десенсибилизация Вольпе[5]), то эмпирическая перепроверка (ключевой элемент поведенческой терапии) впоследствии обнаруживает ошибку. Поведенческая терапия начиналась с практического подхода, основанного на гипотезе: экспериментировали вместе с пациентами, чтобы выяснить, что помогает. Результатом стали превосходные исследования конкретных случаев. Так как институты клинической психологии в Германии в прежние времена – в отличие от дней сегодняшних – в соответствии с законодательством практически не имели доступа к «настоящим пациентам», было время, когда студенты исследовали психическое состояние друг друга с помощью анкет, а профессора в соответствии с основной задачей выводили сложные теории о функционировании психики. Это может быть одной из причин того, что и среди специалистов по поведенческой психотерапии распространено мнение, что уровень психотерапии зависит от ее теоретического обоснования. Что за несправедливость по отношению к методам, опирающимся на опыт! Даже «отец когнитивной (поведенческой) терапии» в одном из ведущих журналов по психиатрии в 2005 году констатировал, что когнитивная терапия вывела свою теорию из аналитической терапии и свой практический подход – из терапии поведения!»68
Ученые-исследователи характеризуют психотерапию как область, «в которой уместны открытия, а не обоснования». В психотерапевтических действиях речь идет об эмпирике. Поэтому ученые приходят к заключению:
Психотерапия – не наука, а профессия, рядом с которой иногда появляется наука, и вместе с ней психотерапевтические исследования 69.
Невзирая на это, психотерапия обязана представлять себя научно обоснованной. Однако у нее получается создавать лишь видимость науки.
Больной или здоровый?
Больной/здоровый – важное различение из медицины – также не работает в психотерапии. Просто невозможно установить, когда психическое состояние считается болезнью, а когда нет и как следует называть эту болезнь. Между психическим здоровьем и болезнью нет четкой разделительной линии, скорее речь идет о неясной области, в которой мы все блуждаем, время от времени сбиваясь с пути, – той самой серой области совершенно нормальных психических проблем.
Психологи пытаются разогнать туман и внести ясность, а для этого постоянно дают определения все новым болезням. Если в начале 50-х годов в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (
Если болезни определены, то, согласно закону, должны быть представлены их причины. К сожалению, в психике не найти причинно-следственных связей, как в физике. В психике действуют едва уловимые взаимосвязи, и поэтому одинаковое событие в ней может быть переработано совершенно по-разному. В чем причина того, что одно и то же событие у одного вызывает травму, а у другого нет? Для того чтобы, как предусмотрено законом, все же определить причины, выдвигаются тщательно разработанные теории, мало помогающие в конкретном случае. Что хорошо для одного клиента, бесполезно для другого.
Так как взаимосвязи психических расстройств неясны, а выясняются они не полностью и лишь в ходе терапии, то в дальнейшем не удается разработать ни обязательных вмешательств, ни планов лечения, ни целевых техник, способных выдержать практическую проверку, то есть применяться повсеместно. Несмотря на это, закон требует научной кодировки, психотерапевт должен зачеркивать клеточки «болен» или «не болен», то есть мыслить медицинскими категориями.
Времени и денег тратится безмерно, чтобы для видимости исполнить требования закона. Вынужденная кодировка некодируемых вещей служит лишь заинтересованным группам от здравоохранения. Терапевтам она служит для отстаивания болезни и гарантии ее лечения. Ученым – в исследовательских целях для упорядочивания симптомов и результатов. Страховым компаниям – для расчетов. Она служит также политике, что демонстрирует маленький пример.
После так называемого научного исследования в 2012 году, в котором утверждалось, что в Германии 560 000 человек страдают интернет-зависимостью, дама-политик, курирующая эту область, в одном из интервью на телевидении смело заявила: «В чем мы сейчас срочно нуждаемся, так это в протоколах диагностики и лечения». Женщина желает цифр и протоколов, потому что этим требованием она решает
Для терапевтов, клиник, науки, страховых компаний и политиков кодировка психических проблем, протоколы, схемы лечения имеют смысл. Пойдут ли они на пользу пациентам – другой вопрос. Доказать это – задача научных исследований, прежде всего междисциплинарных. Профессор Ивер Ханд недвусмысленно дает понять, что он думает о подобных исследованиях:
Сегодня терапевты должны ориентироваться на «доказательные» направляющие. Дилемма уже в том, что считать основанным на доказательствах. Имеется много источников ошибок на пути к широкомасштабным и связанным с ними метааналитическим исследованиям, из которых выводятся доказательства. К тому же имеется по меньшей мере три различных метода проведения метаанализов с возможностью, соответственно, получать разные результаты. Данные пациентов проходят через некоторые фильтры, и тут возможна предвзятость. В широкомасштабных исследованиях часто трудно установить, что признаки пациентов и терапевтический метод достаточно однородны. Например, в диагнозе «депрессия» содержится дюжина различных заболеваний. Так, результаты обширного исследования по оптимальной терапии «депрессии» – когда сравнивалась межличностная психотерапия, когнитивная терапия поведения, медикаментозное лечение и плацебо – по своей информативности оказались катастрофическими. В каждом периоде измерения был свой «победитель», на заключительном этапе в катамнезе[6] только у когнитивной терапии поведения и плацебо оказался продолжительный позитивный эффект – причем разница между ними не была существенной! Организации, дающие деньги, спонсируют почти только видимость науки. По сравнению с «мейнстримом» в исследовательской бюрократии отдельные креативные предложения редко получают шанс на соответствующую поддержку. Хотя последние были и остаются опорой поведенческой терапии. В отношении возможных серьезных подтасовок результатов критиковались в основном исследования психофармацевтических средств – но уже давно назрел вопрос, чтобы и психотерапевты всерьез занялись причинами своих ошибок!72
Я рекомендую читателю несколько раз прочитать данную цитату, так как она демонстрирует всю бессмысленность якобы научного подхода в области психотерапии. Профессор Ханд пишет, что фактически результат метаисследования – исследования, анализирующего и обобщающего другие работы, – можно подбирать, в зависимости от того, какой момент измерений берется. Под конец только когнитивная терапия поведения и плацебо показали продолжительный позитивный эффект: если вопреки всякому разуму всерьез принимать подобные исследования, можно сразу отказаться от лечения депрессии.
Профессор Ивер Ханд далее в разговоре жалуется на обмельчание науки. Это наблюдается не только в психотерапевтической научно-исследовательской работе, под вывеской «научный» в целом творится много безобразия, поэтому к исследованиям, обозначенным как научные, следует подходить с большой осторожностью. В конце концов, сегодня почти на каждый тезис можно найти или заказать подходящее исследование.
Так, например, прочность отношений в паре можно «с научной обоснованностью» объяснить различными факторами, к примеру величиной совместных долгов, успешной коммуникацией или весом партнеров, как происходит в США. Американские ученые четыре года наблюдали 169 пар и пришли в вопросе прочности отношений к абсолютно бесполезному результату:
Не важно, весит женщина 50 или 100 килограммов, до тех пор, пока ее вес меньше по сравнению с весом партнера 73.
Какое лечение назначить, исходя из этих данных? В будущем парам надо вставать на весы, а не бежать к психотерапевту? Наверняка в соответствующем исследовании можно обнаружить зависимость между цветом любимых носков, привычками в еде, любимыми телепередачами, ростом, числом детей и продолжительностью отношений. Если верить другим исследованиям, соотношение позитивных и негативных высказываний в отношении партнера в идеале должно составлять 5: 1.
Маркировке «научно исследовано» или «научно доказано» верят без оглядки, ведь исследования вроде бы обнаруживают, как что-то «обстоит». Но научные исследования проводятся не в безвоздушном пространстве. Все они без исключения выражают чьи-то интересы: они поддерживают экономические интересы, как, например, в исследованиях, оплаченных фармацевтической промышленностью, или подкрепляют определенные гипотезы ученых, или подтверждают их личные предположения о жизни.
К примеру, профессор университета в Геттингене, исследующий интернет как фактор мании и виртуальную любовь, формулирует предположение, что задачей пары является превращение влюбленности в «настоящую персональную» любовь. На тему виртуальной любви он говорит следующее: «Если кто-то начинает виртуальные отношения, я бы задался вопросом, что не так в его браке», ведь «настоящей любви нужно тело», а «в результате должны появляться дети». Эти высказывания кажутся научно обоснованными, и склоняешься думать, что так и «обстоит дело», как говорит профессор. Однако присмотримся к этим высказываниям внимательнее.
Поделиться книгой: