Помоги проекту - поделись книгой:
• Наберите 0800–555xyz.
• Добрый день! Вас приветствует оптимизированная психотерапевтическая горячая линия Вашей больничной кассы.
• Если Вы уже знаете, что с Вами, нажмите «1» для соединения с горячей линией лечения.
• Если Вы не знаете, что с Вами, нажмите «2» для соединения с горячей линией диагноза.
• Если хотите медикаментозное лечение, нажмите «3».
• Если Вы хотите излить душу нашему компьютеру, нажмите «4».
• Если Вы нуждаетесь в советах по поведению, нажмите для страхов – «5» и для фобий – «6».
• Для неврозов – «7», для сексуальных проблем – «8», для других проблем – «9».
• Если Вы хотите лично поговорить с компетентным врачом, нажмите «10».
• Пип. В настоящее время все наши врачи заняты. Не кладите, пожалуйста, трубку.
• Время ожидания составляет приблизительно 7 часов 15 минут.
• Пип. Все врачи заняты. Пожалуйста, перезвоните позднее.
• Мы благодарим Вас за звонок и всегда к Вашим услугам.
Неясное будущее
Мы видим, что описанные обязанности и ограничения противоречат первоначальным требованиям к психотерапии, а именно: открытости, вниманию к клиенту и гибкости. Они в первую очередь служат управлению пациентами в условиях все большей экономизации.
Что принесет нам будущее? Стандартное лечение при синдроме выгорания, депрессии, страхах, расстройствах личности и других психических проблемах? Да, конечно. Страховые компании, политики и фармацевтическая промышленность будут работать над этим совместно с наукой. Нуждающимся в помощи в будущем вместо психотерапевтического сопровождения тут же выпишут лекарство, которое им придется принимать в соответствии с директивой XY? Ученым удалось, например, создать искусственный окситоцин – так называемый гормон счастья. В клиниках его уже применяют при лечении депрессий. В настоящее время психиатры возлагают большие надежды на глубинную стимуляцию мозга. Двое психиатров обнаружили, что хабенула (поводок эпиталамуса – очень маленькое нервное образование в промежуточном мозге) становится чрезмерно активной при депрессиях. 64-летней пациентке имплантировали стимулятор, который с помощью электрического тока высокой частоты сдерживает определенные нервные импульсы. Направленный в мозг ток убрал депрессивные симптомы. Один из двух психиатров, доктор Сарториус, заявил: «Как и все новые методы, прежде всего инвазивные, глубинная стимуляция мозга поначалу применяется у тяжелобольных»31.
Естественно, можно представить применение глубинных стимуляторов мозга при эпилепсии, Паркинсоне, неврозе или при синдроме Туретта (при тиках), ведь изначально глубинная стимуляция мозга предназначалась для тяжелобольных. Но скоро примутся и за менее тяжелых больных и в конце концов будут использовать для регулирования колебаний настроения. По крайней мере, в новом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (
Бонусы для врачей, цели по рентабельности и минимизация расходов
В предыдущих разделах показано, что контролируемая государством психотерапия все больше оказывается в тисках экономии. В ней распространяется господствующая в других областях жизни вера в экономическую целесообразность. Приватизация больших областей здравоохранения дополнительно усиливает рыночные механизмы. Психика становится полем деятельности для бизнеса со всеми вытекающими последствиями.
В больницах между тем расходы оплачиваются паушально по так называемым группам сходного диагноза. Тем самым человек еще больше отходит на задний план, а на первый выступает болезнь. Хирург описывает последствия:
«С введением “групп сходного диагноза” (
Приватизация больниц приводит ко все более абсурдным результатам. Например, принято заключать с ведущими врачами бонусные и целевые соглашения. Подобное целевое соглашение предусматривает, например, повышение в следующем году на 8 % числа операций на коленях. Словно по мановению Божьему, в будущем году большему числу пациентов в соответствии с диагнозом понадобится подобная операция. Все делается для выполнения ожиданий управляющих больницами по рентабельности в 10 или 15 % прибыли. В журнале
Стратегия рентабельности начинается с диагноза при приеме пациента. Диагноз является основополагающим для последующей калькуляции расходов. Так как тяжелые заболевания приносят больше денег, существует тенденция ставить чуть более прибыльные диагнозы… Не только тяжелые болезни выглядят привлекательно в экономическом смысле. Особо рентабельны плановые рутинные операции, которыми можно оптимально нагрузить структуры и персонал33.
Если врачи, которые часто проводят дорогое лечение, получают выплачиваемые клиниками надбавки к жалованью, то у пациентов повышается риск ненужных операций.
Лишь наивный человек может думать, что в приватизированных психотерапевтических больницах обходятся без рентабельности и бонусных договоров. Заведующая отделением одной из психотерапевтических клиник сообщает, что порой для оправдания в больничной кассе длительного пребывания пациента в клинике ему ставятся более тяжелые диагнозы, чем необходимо.
Экономия влияет в психотерапии не только на практику выставления диагнозов, а также на вид и ход лечения. Профессор Ивер Ханд описывает, как соответствующие предписания могут повлиять на поведенческую терапию:
Из-за директив в психотерапии поведенческую терапию – как и психотерапию, основанную на психологии подсознательного, – «втискивают» в корсет еженедельных 50-минутных сеансов. В годы основания поведенческой терапии обычным методом при неврозах страха и обсессивно-компульсивных расстройствах с целью быстрого достижения серьезных результатов являлись терапевтические сеансы несколько раз в неделю, длившиеся часами или целыми днями вне кабинета врача. Временной корсет директив с годами затруднил получение максимальных успехов с помощью поведенческой терапии при таких расстройствах. Теперь разрешается снова проводить 15–20 сеансов блоками по два часа. К сожалению, (слишком) многие специалисты поведенческой терапии привыкли осуществлять поведенческую терапию во время бесед в кабинете34.
Другое правило по сдерживанию расходов привело к тому, что наиболее срочно нуждающимся в терапии трудно получать амбулаторное лечение. Людям с тяжелыми психическими расстройствами часто не удается придерживаться временных правил терапии. Они пропускают назначенный прием. Терапевт несет убытки, так как пропущенный прием ему не оплачивается. Следовательно, психотерапевты, находящиеся внизу врачебной шкалы доходов, неохотно берутся за таких пациентов. Именно те, кому особо необходимо лечение, оказываются перед закрытыми дверьми. Спасибо бюрократии.
Общее направление, в котором под давлением регулирования, минимизации расходов и повышения рентабельности развивается психотерапия, разрешенная государством, очевидно: свобода при выборе лечения уменьшается, количество предписаний – увеличивается, имея научное обоснование, поддержку фармацевтического лобби в определенных областях, защиту в будущем в интересах своей монополии единственного легального метода лечения. Это направление ведет к забюрократизированному и в конечном счете усредненному лечению психических проблем. Разнообразие методов в такой урегулированной сфере едва ли возможно, и каждая попытка ввести новый метод потребует годы и десятилетия борьбы против инстанций и заинтересованных лиц. Какой метод останется в психотерапии, больше зависит не от его качества, а от его позиции на рынке. Вот слова профессора Ивера Ханда:
Как в будущем станет развиваться поведенческая терапия, зависит, с одной стороны, от того, насколько действительно инновационными являются новые исследования – и, к сожалению, также очень сильно от успеха маркетинга более или менее новых методов/техник или искусно переименованных традиционных подходов к лечению. Тут большое влияние имеют профессиональные и методические сообщества, а также образовательные институты, столь многочисленные в последнее время. Продолжится спор о том, какие критерии являются решающими. Сложно предсказать, кто победит. Добавим к этому псевдорелигиозные и псевдофилософские тенденции нашего времени, которым с удовольствием «служат» в надежде (не без оснований) быстрее добраться до «потребителя». Тут «научность» и «доказательность» сродни процессу формирования мнений в политике35.
Господство параграфов, бюрократов, техники, схем и экономии, похоже, ведет к упадку психотерапии. Во всяком случае, к закату психотерапии, служащей исконной задаче – обращению с неясными вещами. Именитые профессора указывают на опасность, которая все явственнее вырисовывается перед психотерапией:
Им [психотерапевтам] разрешается изображать себя компетентными в овладении психическими неясностями. И было бы некомпетентно требовать кодифицированного заключения. Это было бы гротескно ошибочно. А применительно к основополагающей компетенции психотерапии – суицидально 36.
В эпоху, когда исчезает понятие межличностного
Если теперешнее развитие продолжится, то из психотерапевтов, которые, находясь в прямом контакте с человеком, занимаются жизненными кризисами и темами бытия, получатся техники по ремонту психики, клепальщики душ. Есть и другие угрожающие последствия. Чем больше психотерапия отрекается от своей изначальной компетенции, тем активнее эзотерики и новые душеведы займутся неясным, неопределенным и непостижимым в человеческой жизни.
Управление пациентами, бюрократизация, схематизация и экономизация навязываются психотерапии извне. Но это лишь одна сторона проблемного развития. Вторая возникает из самой психотерапии.
Монополия на лечение и превращение психотерапии в место для бизнеса соблазняют психотерапию к распространению своего влияния на все общество. Она следует рыночному закону экспансии, вторгается в серую зону совершенно нормальных психических проблем и объявляет себя ответственной за всеобщие вопросы жизни. Но для подобного завоевания рынка ей необходимо объявить больными бо́льшую часть населения.
Завоевание серой зоны – важная тема, на которой я хотел бы остановиться.
6. Завоевание серой зоны – как люди становятся больными
Тезис, который сейчас надо обосновать, гласит: психотерапия объявляет больными широкие слои населения, придавая обычным психическим нарушениям статус болезни.
Для разъяснения нашего высказывания напомним, почему возникла эта тенденция. В XX веке чрезвычайно увеличилась потребность в решении индивидуальных проблем – это было связано с жизнью в непрерывно усложнявшемся обществе и включением психики в многообразные связи. На открытом рынке расцвели различные психотерапевтические методы и виды терапии. Так как экономический ущерб от психических расстройств возрастал, государство взялось за психотерапию и включило ее как директивную терапию в официальную систему здравоохранения.
С тех пор закон о психотерапии образует основу психотерапевтического лечения. Этот закон однозначно определяет, что является психотерапией, а именно: «Деятельность по установлению, лечению или уменьшению расстройств, имеющих уровень болезни, которым показано лечение психотерапией».
Отсюда однозначное правило: желающий получить психотерапию должен считаться психически больным.
Вокруг понятий «психическая болезнь» и «психическое расстройство» царит неразбериха. ВОЗ ликвидировала понятие «психическая болезнь», заменив на «психическое расстройство». Это произошло исключительно по «косметическим» причинам: предполагалось, что пациентам будет легче попасть к врачу, если их не будут объявлять больными. Закон в этом пункте однозначнее, в нем говорится о «расстройствах, имеющих уровень болезни». Если у расстройства нет уровня болезни, то страховая больничная касса на основе положения закона не оплатит его терапию. Показательно и то, что, хотя речь идет о психических расстройствах, применяют, однако, терапию, то есть лечебный подход. Соответственно, задача психотерапии – констатировать болезнь и лечить до выздоровления.
До закона, если кому-либо требовалась поддержка в сложной жизненной ситуации, не говорили о терапии и уж тем более о болезни. Получали советы, занимались «самопознанием», «телесно ориентированной» или «дыхательной», «групповой» или «первичной» работой. В то время также часто проводилась психотерапия для лучшего решения психических проблем. Однако никто не думал, что люди, занимающиеся самопознанием, психически больны. Даже когда говорили о терапии, в основном имели в виду работу с психическими проблемами. Сейчас все совершенно не так.
С тех пор как психотерапевты получили монополию на лечение, а больничные кассы оплачивают расходы, психотерапевты по понятным причинам не способны противостоять искушению считать больными людей с психическими проблемами. Психотерапевты в системе здравоохранения получили своего рода гарантию работы. Никому из психотерапевтов, имеющих лицензию, не надо больше задумываться о своей нагрузке и о том, как ему в частной практике зарабатывать на жизнь, принимая людей, самостоятельно оплачивающих свое лечение. Поэтому психотерапевты охотно объявляют больными всех ищущих помощи, обещая исцеление.
С открытостью, достойной одобрения, психотерапевт Клаус Хеер объясняет столь явную готовность к постановке диагноза. После многолетнего применения МКБ-10 он уже не верит, что в пункте 52.0 действительно имеется «утрата желаний» и что ее можно вылечить, самокритично замечая:
Мы, члены лиги терапевтов, экономически зависимы от того, чтобы утрата желаний все же существовала и даже распространялась как эпидемия 38.
Едва ли можно обижаться на психотерапевтов, постоянно расширяющих поле деятельности. Но без преувеличения можно утверждать, что сегодняшняя психотерапия с помощью диагнозов производит массу психически больных. На это указывает заключение представительства Германского союза психотерапевтов в Гамбурге. В нем, к примеру, говорится о бесчисленных сообщениях такого рода:
Вследствие растущей психической нагрузки – на рабочем месте, в школе или в семье – все больше людей становятся душевнобольными… (Из рассылки Германского союза психотерапевтов своим членам.)
В данной формулировке видно произошедшее изменение понятия. То, что раньше обозначалось «проблема» или «расстройство», сегодня называется болезнью. Психические расстройства считаются не нормальными реакциями, а девиациями, отклонениями, дефектами развития, индивидуальными психическими недостатками. Проблема в пациенте, он должен учиться идти по жизни без психического расстройства. Как это сделать, научит психотерапия. В конце концов, она – единственная, кто легально занимается психикой и ее расстройствами.
Спрут растет
Психотерапия расширяет свою монополию и завоевывает область нормальных психических расстройств, относящихся к жизни во фрагментированном обществе. Средство завоевания – патологизация, с ее помощью спрут под названием «психотерапия» врастает в сердце общества. Этот феномен хорошо известен из медицины. Направляющийся к врачу должен рассчитывать на множество болезней – в зависимости от результатов осмотра. Что-то не так с его печенью, или холестериновое зеркало слишком высокое. Настоятельно рекомендуется катетер в сердце, маммография или эндоскопия кишечника. Разве показатель латентной способности крови не выходит немного за пределы нормы? Возможно, развивается рак, надо срочно удалить фолликулы. А как с онкомаркерами? Слишком много антител? Для безопасности удалим грудь. Конечно, без таблеток дальше никак, и с сего дня необходимо строго соблюдать сроки прохождения профилактических осмотров. Что-то всегда можно найти, и у каждого что-то находят. Все это безумие стоит десятки миллиардов и ведет к миллионам ненужных исследований, медикаментозных лечений и операций.
Кто попадает к психотерапевтам, тоже узнает о себе вещи, о которых раньше не имел ни малейшего понятия. Например, что он проявляет слабость характера, от которой необходимо избавиться, или что он страдает невротическим расстройством, в основе которого глубокий амбивалентный конфликт. Он не обладает достаточной способностью к привязанности, из-за чего не может обрести подлинное счастье в отношениях. У него развивается биполярное расстройство или раздвоение личности, распавшиеся части которой необходимо соединить. Он незрелый или имеет серьезные пробелы в развитии личности и сначала должен созреть и повзрослеть. Он страдает нарциссическим, истерическим, анальным или оральным расстройством или его мучат основные страхи из глубокого детства, требующие срочной переработки. Заодно следует вытеснить ранние или поздние травмы. К тому же он трудоголик и у него слабое, или чересчур сильное, или еще какое-то не вполне правильное Эго.
Утешает то, что ты не один страдаешь от своей психической проблемы. От специалистов известно, что мы народ психически больных. Быть психически больным стало нормой, а в требуемых диагнозах недостатка нет.
• Четыре миллиона немцев, как утверждается, страдают острой депрессией, а для еще большего количества она представляет скрытую опасность. Депрессия становится народной болезнью номер один.
• Предположительно, 30 % работающего населения страдают синдромом выгорания или существует серьезный риск его развития. Консультант по кадровым вопросам, профессионально занимающаяся синдромом выгорания, советует 20 % своих клиентов пройти терапевтическое лечение, потому что их «патологическое поведение» слишком быстро прогрессирует39.
• Согласно исследованию Боннского университета, 13 % работающих грозит опасность заболеть трудоголизмом, зависимостью, способной привести к социальной изоляции, пристрастию к лекарствам, инфаркту, депрессии и профессиональному выгоранию 40.
• 1,8 миллиона трудящихся подвергаются моббингу.
• 560 000 человек, согласно исследованиям, страдают интернет-зависимостью.
• От двух до трех миллионов немцев страдают алкоголизмом.
• Порядка 150 000 игроманов нуждаются в лечении.
• В настоящее время 12 миллионов человек страдают никотиновой зависимостью.
• 800 000 детей и подростков в Германии страдают ожирением.
• От 3 до 10 % детей в стране считаются гиперактивными, многих из них лечат психостимулятором риталином[1], они проходят лечение у психотерапевтов, или осуществляется то и другое лечение, вместе взятые.
• Если следовать стандартам МКБ, 96 % пар, находящихся в длительных отношениях, страдают сексуальными расстройствами. Уже только ради спасения брака им следует пройти психотерапевтическое лечение.
• Сотни тысяч людей страдают тревожными неврозами, травмами, поведенческим расстройством или другими психическими осложнениями.
Список распространенных психических заболеваний можно продолжать почти до бесконечности. В исследовании Института Роберта Коха от июня 2012 года содержится вывод, что «треть населения страдает психическими заболеваниями, чаще всего – в 8 % – представлены симптомы депрессии»41.
Общая местная медицинская страховая компания (ОМК) обнаружила, что большинство пропущенных на работе дней обусловлены психическими болезнями, в среднем 23 рабочих дня на случай заболевания, что составляет ежегодно целых 48 миллионов пропущенных по болезни дней 42. Экономический ущерб огромен. Мы явно превратились в психически больной народ. Обобщив, из вышеупомянутых диагнозов можно сделать вывод, что практически каждый болен или стоит на пороге болезни. Нетрудно догадаться, что психотерапия сама устанавливает свою легитимность и свою потребность в постановке диагноза, сродни тому, как давно поступают врачи – с научными притязаниями и научной помощью.
Поведенческий терапевт профессор Ивер Ханд описывает сложившееся положение вещей так:
Ныне чрезмерное нормальное поведение снова объявляется «поведенческой зависимостью». Игровое расстройство, интернет-зависимость, сексуальная, любовная зависимость, трудоголизм и с недавних пор зависимость от скидок – вот лишь некоторые из свыше 50 соответствующих диагнозов, которые устанавливались еще в 80-е годы. Налицо злоупотребление понятием диагноза. Возможно, авторы страдают от «зависимости от зависимости»? Это было бы опасно для клиентов: их настоящая, в большинстве случаев хорошо поддающаяся лечению проблема «затуманится» – словно в алкогольном угаре!43
Изображение ниже иллюстрирует данное проблемное развитие, которое я обозначаю как завоевание серой зоны. Оно показывает три области психического состояния. Белая зона – нормальное состояние, серое – психические расстройства, черная – психические заболевания. В белой зоне человек ощущает себя хорошо и здоровым, в серой – испытывает психическое напряжение, проблемы или жизненные кризисы, в черной – психически болен.
Эти три области, в том числе и черная, имеются в каждом обществе. Безусловно, есть люди, которые по причине психического состояния не могут организовать свою жизнь, представляют опасность или сами подвергаются ей. Это люди, у которых ярко выражены четыре основных критерия психического заболевания (отклонение, ограничение, страдания, угроза). К примеру, они страдают сильными фобиями, тяжелыми депрессиями и зависимостями, навязчивыми идеями, манией преследования, шизофренией, психозами, самоповреждением или сходными болезнями. Отчасти в их состоянии виновны генетические или психоорганические факторы. Такие люди находятся в черной зоне, и директивная терапия, если она должна применяться, то в первую очередь в отношении таких пациентов.
Но сколь многие из посещающих в настоящее время психотерапевтическую практику действительно страдают тяжелыми расстройствами? Большинство наверняка нет. То же самое относится и к психосоматическим клиникам, куда, как мне сказала одна заведующая, поступают люди, «которые из-за абсолютно нормальных проблем на рабочем месте или в отношениях попали в кризисную ситуацию». Аналогично с амбулаторным лечением, там практически не встретишь тяжелых случаев: тяжелые пациенты находятся в психиатрических учреждениях и на психосоциальном уходе.
Большинство пациентов находятся в серой зоне бессмысленно поставленных диагнозов, между нормой и болезнью, в зоне расстройств, проблем, конфликтов, жизненных кризисов. Эти состояния не имеют ничего общего с психическими заболеваниями, даже если их симптомы похожи.
Каждый человек располагает определенным опытом маниакального, депрессивного, нарциссического, истерического, тревожного состояния или разлада с самим собой. Каждый слышит внутренние голоса, имеет страхи и опасения. Эти состояния отличаются от болезненного переживания лишь размером и интенсивностью. Соответственно, можно легко поставить психиатрический диагноз почти каждому человеку, что и происходит во все большем масштабе.
Из-за закона о психотерапии и оплаты расходов в системе произошла серьезная ошибка. Ошибка состоит не в том, что психотерапевты стали заниматься психическими проблемами, это они делали и до закона. Проблема в том, что их вынудили работать как врачи и рассматривать проблемы как болезни. Иными словами, для обычных психических проблем они раздают диагнозы, пишут заключения, создают научные теории и составляют планы лечения.
В таких условиях интерес и одновременно рецепт работы психотерапии звучит просто: сделай из серого черное. Безумное принуждение к диагнозу словно раздельная стирка черного или белого. Или здоров, или болен, третьего не дано.
Психотерапия поощряет столь пагубное развитие. В этом смысле дело с ней обстоит так же, как и с другими общественными сферами или подсистемами. Однажды утвердившись, подобная система в первую очередь заинтересована в собственном выживании и расширении. Логично, что психотерапия работает над своей незаменимостью и достигает в этом отношении больших успехов.
Отдельные голоса, например психиатра из США Аллена Фрэнсиса, предостерегают от такого развития. Фрэнсис в связи с новым изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (
Самая большая страховая медицинская организация Германии – больничная касса техников – сообщает, что пять лет назад 20 000 застрахованных в ней детей получали таблетки против синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), сейчас – 29 000, прирост почти на 50 %. К тому же все больше подростков принимают антидепрессанты. Если в 1990 году в Германии принимали 251 миллион ежедневных доз антидепрессантов, то в 2009-м – уже 1,174 миллиарда. Рост почти в пять раз.
Однако большое число детей на лечении не является подтверждением того, что они больны, а лишь доказывает эффективность диагностических усилий. Детский невролог Хельмут Хольман полагает, что дети «из-за мелочей» подвергаются «интенсивной диагностике» и затем «у них обнаруживается патология»45. Без преувеличения можно заявить, что людей закармливают психофармацевтическими средствами, приучая к ним с детства.
Легко распределить людей по классам диагнозов, так как у психотерапии наготове диагноз для любого неприятного состояния. Например, общий диагностический критерий для сексуальной дисфункции (МКБ-10, рубрика F52): «Человек не в состоянии устроить свои сексуальные отношения так, как хотел бы». А кто в состоянии организовать сексуальные отношения в соответствии со своими желаниями? Миллионы пар не могут сделать этого или могут лишь отчасти 46. Кто не может сам оплатить сопровождение через сложные жизненные фазы, готов получить соответствующий диагноз. В определенном отношении клиенты тоже заодно.
В расширении серой зоны участвуют и клиники. Заведующая отделением одной психотерапевтической клиники, пожелавшая остаться анонимной, рассказала мне о своих рабочих буднях:
Руководство каждый день проверяет, все ли кровати заняты. Это не проблема, у нас и так есть лист ожидания. Людям не надо отправляться на амбулаторное лечение, они могут сразу обратиться к нам в клинику. Мы ставим им диагноз, позволяющий нам принимать людей. По-настоящему сложные случаи уже не к нам, а чаще всего в психиатрию, там их сначала стабилизируют медикаментами. Мы, собственно говоря, имеем дело только с людьми, у которых большие проблемы на работе, в отношениях или с собой. Обычно они остаются у нас на восемь недель. Если кто-либо хочет остаться дольше, мы усиливаем ему диагноз. На прошлой неделе я поставила одному пациенту расстройство личности, хотя у него не было ничего подобного. Конечно, это не совсем правильно, но так сэкономишь нервы с Медицинской службой. Требуется оправдание, чтобы страховая оплатила пребывание на две недели дольше.
О том, как расширение серой зоны выглядит снаружи, вы можете прочитать во вставке ниже. Руководитель церковной консультативной службы сообщает о своем опыте при столкновении с данной системой.
В нашей евангелической психологической консультации мы ежегодно принимаем тысячи людей, страдающих не только от недостаточной, но и не клиентоориентированной психотерапевтической помощи в нашей стране. Особенно из-за того, что они не могут быстро получить место в лечебной программе. Но я думаю, что это еще не все: модель психотерапевтических действий, преимущественно определяемая традиционной медициной, требует диагноза, приписывания статуса больного и, как следствие, для многих клиентов – потребительский менталитет, зависимость от врачей, инструктируемых производителями психофармацевтических средств, а также тенденциозная задача ответственного обращения с собственной персоной. При этом я имею в виду не психически больных, людей с экстремальными расстройствами личности и не психически травмированных людей, а прежде всего огромное число тех, кто свои душевные жизненные страдания, воспринимаемые как «в сущности нормальные» и относящиеся к жизни, не хочет, да и не должен, подгонять под определение «психическая болезнь», но у кого из-за структуры медицинского обслуживания и проблемы расходов практически не остается выбора, кроме как обратиться в аккредитованное психотерапевтическое учреждение.
В евангелических консультациях мы пытаемся всем, кто нашел к нам путь, после того как они в течение допустимого срока не получили доступ к психотерапии или если их посчитали негодными для психотерапии, с помощью профессионального выстраивания поддерживающих отношений предложить в качестве профилактики то, что поможет им, не становясь больными, справиться с жизнью, которая предъявила к ним непосильные требования. При этом мы работаем со многими вариантами действенных методов, ориентированных на ресурсы, которые близки не традиционной психотерапии, а жизни, например из системного направления, ориентированной на действие психодрамы, клиент-центрированной психотерапии или гештальт-терапии, а также телесно ориентированных методов и методов на внимание. Кроме того, для нас в церковной среде речь идет о жизни в целом, вопросах смысла бытия, о личном внутреннем расположении духа и связанных с этим вопросах, на которые нет ответа в формализированных учебниках законодательно урегулированной психотерапии. Так, в нашей консультативной деятельности мы часто встречаем людей («пациентов»), безмерно разочарованных психотерапией обязательного страхования, которых правда «лечили», но им мучительно недоставало осмысленного человеческого отношения, эмпатии и интереса к их личным потребностям и требованиям.
Эти слова руководителя психологической консультации в Ганновере подтверждают, что психотерапия завоевывает серую зону жизни, укладывая сложные психические ситуации в формулы и придавая им статус болезни. Большинству клиентов – речь об «огромном числе тех, кто свои душевные жизненные страдания, воспринимаемые как “в сущности нормальные” и относящиеся к жизни, не хочет подгонять под определение “психическая болезнь”» – быстрее и лучше помогла бы консультация с использованием различных методов, но именно этого в их распоряжении не имеется.
Есть относительно простое решение данной проблемы. Государство могло бы ввести понятие неопределенного психического расстройства, дав ему литеру Х. Так как она включает в себя не болезни, а расстройства, можно было бы отказаться от диагнозов, заключений и планов лечения и снова использовать методы, отклоненные законом о психотерапевтах. То есть методы, которые обходятся без исследования причин и дорогостоящих теорий, потому что занимаются неясными вещами. Но, похоже, такое решение невозможно, так как тогда, вероятно, расходы выйдут из-под контроля. Кроме того, лоббирующие структуры, прежде всего фармацевтическая промышленность и профессиональные объединения, будут оказывать решительное сопротивление расшатыванию практики постановки диагнозов.
Основная ошибка системы состоит в обращении с психотерапией как с медициной, подчинении ее правилам здравоохранения, в котором доминируют врачи, и в полной передаче ее в руки заинтересованных организаций. Эта ошибка имеет последствия не только для клиентов, которых без разбору признают больными, но и для самой психотерапии.
Психотерапия, лечащая общие жизненные проблемы как болезни, психотерапия серой зоны разрабатывает представления о психически правильном образе жизни, учит людей жить и любить. Вот пример представлений одного психотерапевта, изложенных в газетной статье:
Практически невозможно повлиять на такие общественные тенденции, как постоянная доступность, гибкость, мобильность и индивидуализация. Но мы можем научиться существовать внутри этих изменившихся рамочных условий и амортизировать общественную нагрузку. Как? Укрепляя самосознание в отношении своего здоровья. [Для этого] недостаточно одного лишь лечения больного. Для улучшения психосоциальной ситуации был бы необходим новый подход […] к профилактике. Подход, концентрирующийся на базовых знаниях по образу жизни, преодолению кризисов и развитию прочных и наполненных отношений. Мысль о профилактике можно внедрять уже в детских садах и школах при просвещении в области здоровья, чтобы дети на уроках здоровья могли… учиться управлять собой и развивать социальные компетенции 47.
Мы практически не можем повлиять на общественное развитие, но можем научиться жить в обществе – благодаря психотерапии. Благая весть.
Автор этих строк доктор Йоахим Галушка – основатель психосоматических клиник «Хайлигенфельд» в Бад-Киссингене и управляющий академией «Хайлигенфельд», организующей семинары и курсы повышения квалификации. Он, так сказать, может покрыть всю палитру современного психиатрического менеджмента и зарабатывать деньги на пациентах как в области психотерапии, так и профилактики. Содержание его слов соответствует этому интересу.
Он пытается убедить нас, что можно превентивно сообщать «базовые знания по образу жизни», «преодолению кризисов» и «по развитию прочных и наполненных отношений», а также «управлению собой». Следует представить это на практике: в детских садах не хватает персонала, у педагогов просто нет времени ласкать детей, выслушивать их и любить. Зато терапевты по вопросам жизни и отношений проводят соответствующие семинары. Что за фантастический рынок здравоохранения возникает у нас! Однако нет сомнений, что нельзя научить любви, равно как нельзя избежать кризисов, а осознанное управление собой не что иное, как мечта.
«Не в свои сани не садись!» – хочется воскликнуть, наблюдая за тем, как психотерапевты навязывают обществу жизненный менеджмент, подкрепленный терапией. Ловкий прием – утверждать о проблемах у людей, потому что их личность якобы обладает недостатками. Недостаток возникает лишь тогда, когда разрабатываются модели здоровой психики и правильной жизни. И недостатка в подобных моделях нет. Психология и психотерапия, создав подобные психические модели и представления о правильной жизни, сегодня пытаются подкрепить свои концепции научными теориями и запустить их в массы.
Психические модели: сомнительные представления
Как видим, психотерапия расширяет свое поле деятельности. Ныне она считает себя компетентной не только в психических заболеваниях, но и в решении всех возможных проблем. Для подтверждения своей компетенции она придает статус болезни душевным трудностям и кризисам, без которых немыслима жизнь в многогранном индивидуализированном обществе.
Против обращения психотерапии к общим жизненным проблемам вряд ли можно было бы что-то возразить, если бы она не объявляла болезнью все подряд. К сожалению, психотерапия извлекает выгоду из патологизации, охотно выполняя законодательное условие для получения психотерапевтической помощи. Это условие однозначно: только больная психика получает терапию.
Чтобы обозначить болезнь, психотерапии надо конкретно представлять здоровую психику. Как выглядит здоровая психика, а как – больная? Если учитывать, что – как подробно описано выше – психика сегодня имеет не простую, а многозначную структуру, что в ней активно действуют бесчисленные психические субсистемы и что окинуть ее взором не способен ни пациент, ни терапевт, то попытка описать здоровую психику выглядит в некотором смысле беспомощной.
Но психотерапия уже давно выработала представления о сущности психики, а также психические модели. Поэтому нетрудно предположить, что она обращается к традиционным подходам, прежде всего к представлению о «целостной личности».
Модель целостной личности
Психология с самого начала пыталась понять строение психики и разработала для этого соответствующие модели. Самая распространенная из них – это модель личности. По традиционному психоаналитическому представлению психика подразделяется на три инстанции, сферы сознания и бессознательного соответственно – «Я», «Сверх-Я» и «Оно». Эти три инстанции образуют единство, личность человека. Обиходными определениями для психического единства являются «цельная личность», «целостный человек», «истинная сущность», «целостный субъект» или «совершенная личность», охотно употребляются также «зрелая личность» или «развитый характер». И хотя терапевты все реже обращаются к структуре «Я» – «Сверх-Я» – «Оно», представление о «целостной личности» или «целостном человеке» сохранилось.
Что отличает «целостную личность»? В таком представлении психическая структура схожа со строящимся домом. При здоровом психическом развитии закладывается устойчивый фундамент, на нем возводят этажи, пока в один прекрасный день дом личности не будет готов, и развитие личности завершится. Конечно, в каждом строительстве личности, как и в реальном строительстве дома, неизбежно случаются маленькие или большие просчеты. Под этим подразумевается неблагоприятное развитие, например травматические ситуации из детства, приводящие к тому, что чувства и переживания подавляются. Эти недостатки в психической статике порождают душевные проблемы, когда дому личности взрослого человека приходится противостоять повседневным нагрузкам. Тогда обнаруживается ошибка в личности или в характере, и пациента признают слабой или неустойчивой, невротичной, незрелой или раздвоенной личностью с расстройствами.
Ориентация на недостатки
Не только психоанализ выработал свой взгляд на строение психики, сходные представления разработали почти все терапевтические школы. Как бы ни были устроены данные модели, они задают масштаб того, что считать нормальным или здоровым. По этой причине все модели сводятся к тому, чтобы в проблемном случае видеть
О том, что подобные идеи о «ремонте» личности хороши как модель, но не всегда применимы к конкретному клиенту, я говорил недавно на семинаре, на котором представлял психиатрам и психотерапевтам свой метод работы. Мы разбирали случай из практики: крайне ревнивая женщина требовала от мужа доступа к его мобильному телефону и компьютеру. Началась длительная борьба, постепенно разрушающая отношения. Во время консультации с супружеской парой выяснилось, что женщина боролась за свой спокойный сон, а мужчина – за личную свободу. В конце концов удалось достичь согласия: женщина получила желаемый доступ к мобильному, после того как супруг понял ее страх и осознал, что она ищет лишь покоя, а вовсе не господства над ним. При этом мужчина оставил за собой право в любой момент отозвать разрешение. Оба клиента остались довольны этим исходом. Один из присутствующих психотерапевтов, однако, возразил: «Это же не решение. Основной страх совершенно не проработан!» Основной страх? Что, где-то в психике валяется непроработанный страх, как прогнившая балка? Какой диагноз по МКБ тут подходит?
Представления о том, какой должна быть психика, влияют на конкретный способ действий. Как прорабатывать основной страх и сколько сеансов необходимо для его устранения? Основной страх означает жизненно важный страх, в конечном счете страх быть покинутым. Кому-то из терапевтов удавалось устранить этот страх? Или, по крайней мере, проработать его так, чтобы партнеры больше не ревновали, например поняв, что выживут, даже если их покинут?
Мне ни один подобный случай не известен. И все же проводится множество сеансов, обнажаются бесчисленные детские травмы, пока не возникнет обманчивое чувство, что основной страх достаточно проработан или даже устранен. Кроме того, следует констатировать, что клиенты приходят на консультацию не с желанием проработать основные страхи. Им важно прекратить борьбу за власть и сохранить отношения. Для сохранения отношений требуется не «целостная» и «здоровая» личность, а скорее соответствующие возможности для решения возникших проблем.
Пример показывает, насколько спорным может быть использование терапевтических программ для решения общих жизненных проблем. Ведь как только психотерапевт хватается за психическую модель, он начинает ориентироваться по ней, пытаясь подогнать клиента под ее рамки и рискуя потерять его. Психотерапевт вроде бы знает, что и как должно случиться с клиентом. Если же он не укладывается в модель, то под сомнением оказывается не модель, а клиент. Не у модели недостаток, а у клиента. Профессор Хельм Штирлин выразительно описывает просчеты ориентированного на недостатки метода:
Соответственно, диагностика, ориентированная на дефекты и патологию, слишком легко склоняет нас к тому, чтобы приписывать их индивидуальному характеру или индивидуальной структуре личности без учета временного, межличностного и социального контекста. Прежде всего аспект диагностики, канонизированной в Диагностическом руководстве по психическим расстройствам (
Многое в области психотерапии – вопрос точки зрения, и высокомерный дефицит-ориентированный подход не может разглядеть взаимосвязи, поэтому и привязывает пациентов к структуре личности, с которой может работать. Чаще всего это приносит клиенту больше вреда, чем пользы.
Другой пример дефицит-ориентированной позиции мы находим в области гештальт-терапии. Психотерапевт работала с парой, в которой женщина совершила измену. Мужчина был не в состоянии справиться с обидой и заявил, что не понимает, как вообще могла случиться неверность, он хотел разойтись. Исходя из своей модели отношений, психотерапевт предположила, что в отношениях чего-то недостает, и была убеждена в том, что нужно восполнить этот пробел. В ее представлении отношения, в которых происходит измена, несовершенны: один из партнеров слишком сдержан, иначе измена была бы не нужна. Она дала женщине домашнее задание написать эссе на тему «Что я получила от другого мужчины, чего не получаю от тебя». Это письмо на следующем сеансе клиентка стала читать вслух своему мужу. Тот послушал несколько минут, затем встал и без слов покинул кабинет – и не вернулся. Женщина молча осталась сидеть в кабинете, а затем спросила психотерапевта, что произошло. Психотерапевт ответила: «Одно могу вам сказать: ваш муж не поддается лечению».
Мужчину (по ее мнению) нельзя вылечить, потому что он не вписывается в (ее) концепцию. Основополагающая (для нее) концепция отношений также сводится к модели «одной личности»: «Кто выступает в отношениях как целостная личность, кто не подавляет и способен к любви, тот дает своему партнеру требуемое и получает от него желаемое». Трудно вообразить, сколько требуется сеансов, чтобы научиться воспринимать друг друга как целостные личности, и как тягостно и бесполезно пытаться дать друг другу все. Теория, которая предполагает, что два любящих человека способны исполнять все потребности друг друга, если они связаны «абсолютно личной любовью», неверна. На эту тему я подробно писал в другом месте49.
Модели личности ведут к концепциям, к идеям о том, как достичь «целостности» и «выздоровления». Затем эти концепции применяются на клиентах.
Так мужчина, обучавшийся на гештальт-терапевта, вызвал ярость своих учителей, когда захотел приступить к работе. По их мнению, он пока был не готов принимать клиентов, хотя и поработал над своей депрессией и расстройством, но недостаточно искоренил свой нарциссизм. При таком подходе личность многослойна как компост, и отдельные слои следует основательно перекапывать для поступления в них воздуха. Герда Бойесен, основательница биодинамической психологии, работала с представлением о «первичной личности». Она верила, что в психике имеется что-то вроде первоначальной, неиспорченной личности, которая по мере взросления прячется под наслоениями и которую необходимо откопать и привести в порядок. Получалось, что личность существует до формирования личности. Ее ученики тщетно пытались найти первичную личность, чистую душу, нетронутую проблемами. Сторонники биоэнергетики также хотели через тело вскрыть броню характера и обнажить «истинное» «Я». Но так ничего и не нашли.
Существует бесчисленное множество представлений о психике. Но все они, какой бы вид они ни принимали, дают указания по починке психики и склоняют нас к тому, чтобы выдать модель за реальность и считать теорию применимой во всех случаях. Иначе говоря, негативные последствия поиска недостатков можно назвать переоценкой своих терапевтических возможностей.
Очевидно, эту ошибку совершил на заре психоанализа его основатель Зигмунд Фрейд. Французский философ Мишель Онфре, в прошлом фрейдист и аналитик, интенсивно занимался биографией Фрейда и в итоге отверг его модель психоанализа. Онфре обозначает теории Фрейда как мысли о его собственной жизни и говорит, что психоанализ – что-то вроде автобиографии Фрейда, или, говоря психоаналитическим языком, проекция собственного состояния души на общую психическую модель. Онфре подчеркивает переоценку Фрейдом своих аналитических способностей. Среди прочего он ссылается на один из известнейших случаев Фрейда, когда учителю якобы удалось излечить клиента.
«Человек-волк» (Сергей Панкеев), скончавшийся в 1979-м на 92-м году жизни, на протяжении более 60 лет посещал психоаналитиков, начиная с 1910-го, когда он лечился у Фрейда. Выздоровление выглядит иначе51.
Фрейду и другим аналитикам не удалось привести личность клиента в соответствие с моделью. Сколь далек был Фрейд со своими концепциями от действительности и сколь мало он из-за собственной терапевтической переоценки осознавал это, показывает случай Эммы Экштейн – еще одной известной пациентки, о которой Онфре говорит:
Она – частный пример ограниченности Фрейда. Психоаналитик настаивал, что женщина с сильными кровотечениями страдает тяжелой истерией и скрывает от него свои эротические фантазии. Однако истинной причиной ее недуга была доброкачественная опухоль в матке. После смерти Экштейн в 1924 году от кровоизлияния в мозг Фрейд и в 1937-м продолжал уверять, что успешно вылечил ее52.
Заслуги Фрейда бесспорны. Но нельзя отрицать, что убежденность в знании устройства психики и связанная с ней концепция дефицита способны принести много вреда. И сегодня тоже.
После доклада по проблеме «многозначной психики» один психиатр в ходе последующей дискуссии воскликнул: «Решительно отвергаю вас и вашу концепцию!» – и заявил, что я «несу депрессивную чушь» и сам явно страдаю «депрессией». Он отрицает мою концепцию? Ну и ладно! Но меня? Как личность, и, возможно, даже целостную? Молниеносный диагноз «депрессия» я получил бесплатно, но о нем не просил. К такому я привык. После мыслей о снижении желания в длительных отношениях в книге «Пять измышлений касательно любви»53 я получил от специалиста письмо с таким же бесплатным заочным анализом, в котором меня окрестили «без фантазий в кровати». Мне также вменялось то, что «собственную неспособность длительное время сохранять желание», другими словами свою личную маску, я приписывал другим. Меня веселят подобные нападки, ведь я могу их понять. Я же пытался отобрать у психиатра «целостную личность», которая ему срочно понадобилась для лечения пациентов, и поставил под сомнение компетенцию другого психотерапевта, что тот-де своим терапевтическим мастерством помогает «абсолютно личностной любви» совершить прорыв.
Поделиться книгой: