Смена. 12 часов с медсестрой из онкологического отделения: события, переживания и пациенты, отвоеванные у болезни

Она пожимает плечами.

– Он в порядке, – говорит она с интонацией, подразумевающей, что она не в порядке.

Прижимает к груди простыни, одеяла и наволочки и качает головой.

– Это для него, – говорит она.

– Ты сегодня здесь? – спрашиваю я.

– Нет, я… – она замолкает и жмурит глаза. – На работе сказали, что если я не приду, то меня могут уволить.

– Но… раньше они ведь тебя всячески поддерживали.

– Ага, – она наклоняет голову и сжимает губы. Уверена, в конечном счете все срастется.

Я думаю про ее клиентов. Она работает психотерапевтом, специализирующимся на навязчивых состояниях, так что ее пациенты тоже в ней нуждаются. Но может ли она им помочь, когда все ее мысли крутятся вокруг мужа, в очередной раз сражающегося в больнице с раком? В этом и проблема с эмпатией – сколько бы у человека ее ни было, она может в один прекрасный момент иссякнуть.

Я беру ее за руку, сожалея о том, что бессильна как-либо помочь. Рецидив, как правило, приводит к пересадке стволовых клеток. Рэю понадобятся донорские клетки, без которых его почти наверняка ждет смерть, так что неудивительно, что почти все в такой ситуации выбирают пересадку, однако это весьма непростой путь.

«Посреди жизни умираем», – гласит «Книга общих молитв» англиканской церкви, напоминая нам о том, что жизнь – это непрерывная череда событий, и все мы смертны.

Работая с онкологическими пациентами, я обнаружила, что постоянное предчувствие смерти как ничто другое сближает нас с жизнью.

Может быть, если бы сегодня мне достался Рэй, то я бы заново переосмыслила свою работу медсестрой отделения онкологии, однако произойти этому было не суждено. «Я зайду», – говорю я. Она кивает, и мы расходимся по разным концам здания.

Я смотрю на часы: 8.20. У меня есть время, чтобы почитать про антифосфолипидный синдром. Обычно я начинаю свои поиски с Гугла, и если не возникнут проблемы с фильтрами на компьютере, то все должно получиться. Медсестрам, как правило, сильно ограничивают доступ к онлайн-материалам, никак об этом не предупреждая. Однажды мне было отказано в доступе к нашей онлайн-библиотеке медицинской литературы. В другой раз у меня заблокировали сайт, на котором мы перепроверяем утвержденный протокол лечения. Неприятно, когда тебе закрывают доступ к знаниям, но, когда тебе доверяют повседневный уход за людьми со смертельно опасными болезнями, при этом не позволяя самой определить необходимую степень доступа к Интернету, чтобы получить больше необходимой информации, то это попросту унизительно.

Я могу вводить пациентам с помощью капельницы в вену доксорубицин – препарат, вызывающий ожоги на коже и способный приводить к повреждениям сердца, – однако при этом считаюсь недостаточно зрелой, чтобы пользоваться Гуглом без фильтров, предназначенных для детей?

Нам было заявлено, что фильтры были установлены, чтобы медсестры не заходили на работе в социальные сети, ну и вообще, чтобы мы не лазили по Интернету в рабочее время. Честно говоря, не понимаю, действительно ли они считают, что есть такая проблема. Может быть, и есть. Могу лишь сказать, что ни одна из известных мне медсестер не тратит свое время на Интернет, когда у нее есть работа, которую больше выполнить некому.

Сегодня, однако, я все-таки смогла получить доступ к нужной мне информации: антифосфолипидный синдром – это аутоиммунное заболевание, вроде волчанки (системная красная волчанка – из группы системных заболеваний аутоиммунных поражений соединительной ткани). Порой оно развивается на фоне уже существующих аутоиммунных заболеваний, однако у некоторых людей (а у моей пациентки Шейлы Филдс, судя по всему, как раз именно такой случай) возникает и само по себе. Организм пациентов с этим синдромом генерирует ложную иммунологическую реакцию на важнейшие компоненты так называемого каскада свертывания крови. Если говорить проще, то их кровь сворачивается слишком быстро.

Важно, чтобы кровь сворачивалась при порезах – в конце концов, это спасает нам жизнь, – но когда кровь сворачивается внутри организма, а именно в артерии или вене, по которым она должна проходить беспрепятственно, то это может привести к серьезным последствиям и даже смерти. При сердечном приступе образованный тромб препятствует доступу крови к сердечной мышце, из-за чего она частично отмирает. Так как смерть клеток не проходит бесследно, во время сердечного приступа пациенты испытывают сильнейшую боль в груди. Эта боль является последним «криком» таких умирающих клеток сердечной мышцы.

Я не знаю, подвержено ли сердце или какая-то другая часть тела Шейлы повышенному риску из-за болезни. Я только что узнала от Энди про ее боли в животе и не вполне представляю, как они вписываются в ее общее клиническое состояние. По скудному количеству записей в медкарте складывается впечатление, что ни у кого другого тоже нет полного и ясного понимания ее ситуации. Я хмурю лоб. Видимо, придется ждать обхода, чтобы узнать больше.

Продолжаю искать на компьютере нужную мне информацию, записывая ее на бумаге, как вдруг дверь в палату Ричарда Хэмптона открывается и оттуда выходит интерн (как мне показалось). Из-за очков в толстой круглой оправе он немного похож на сову, и, хотя достаточно молод, но из-за жиденьких волос на макушке складывается впечатление, что старость подкралась к нему раньше положенного времени.

– Привет, – тихонько говорю я, едва махнув рукой.

– Ты его медсестра? – спрашивает он, наклонившись ко мне. У него мягкий и низкий голос, а вид настолько серьезный, что мне сложно представить его улыбающимся, но мне нравится его некоторая напряженность, потому что на работе я и сама бываю такой.

Я киваю и называю свое имя.

Он кивает в ответ и снова начинает говорить очень тихим и спокойным голосом:

– Что ж, судя по всему, сегодня мы начнем давать ему Ритуксан.

– Ритуксан? – переспрашиваю я, удивленно подняв бровь.

С его лица пропадают какие-либо эмоции, оно больше ничего не выражает, став неподвижной маской. «Мы будем обсуждать это во время обхода, лечащий врач хочет назначить ему Ритуксан».

Скорчив гримасу, он уходит, а у меня что-то сжимается внутри. Ритуксан используется в качестве первой линии лечения при определенных лимфомах. По сути, это еще не химиотерапия – препарат лишь модифицирует биологическую реакцию организма, подстегивая иммунную систему, чтобы та боролась с опухолевыми клетками. Для многих людей он не представляет никакой опасности, однако пациенты уже не раз погибали даже при его правильном использовании. Из-за слишком сильной иммунной реакции организма состояние человека может сильно ухудшиться. На самом деле, именно так чаще всего и убивает грипп – сам вирус не является смертельным, однако провоцируемая им иммунная реакция порой не оставляет человеку никаких шансов.

Как потенциально опасный, Ритуксан поступает к нам с особой пометкой на упаковке, обозначающей особенно токсичные препараты, с так называемым «предупреждением в черной рамке». Помимо стандартного перечисления всех побочных эффектов, в описании в толстой черной рамке указаны самые серьезные возможные реакции, которые включают и смерть.

Судя по всему, для тяжелых болезней требуются не менее тяжелые препараты, и Ритуксан является далеко не самым страшным из тех, которые мы применяем при лечении рака. Врачи даже считают его «хорошо переносимым» и относительно безвредным, так как после введения нет никаких долгосрочных побочных эффектов. Это позволяет уверенно выписывать его для пациентов за семьдесят и за восемьдесят, которые не смогли бы пережить токсичного воздействия стандартных видов химиотерапии. Если бы кто-то поинтересовался моим мнением, то я бы тоже рекомендовала ритуксан, потому что он действительно помогает при лимфоме, однако медсестры не любят его давать, потому что бывают осложнения, а мы отвечаем за безопасность пациентов.

Я смотрю вслед удаляющемуся по коридору интерну – он слегка сутулится, будто придавленный тяжким грузом ответственности… Только вот вводить ритуксан мистеру Хэмптону придется мне, а потом отслеживать изменения в его артериальном давлении, пульсе и дыхании, именно я буду вызывать интерна или кого-то, вышедшего ему на замену, если лечение в итоге принесет больше вреда, чем пользы. Интерн не знаком с этим препаратом так хорошо, как я. Интерну не придется собственноручно подсоединять его к капельнице мистера Хэмптона, смотреть за тем, как препарат стекает по прозрачной пластиковой трубке прямо в вену, отдавая себе отчет, что если что-то пойдет не так, то это станет результатом воздействия Ритуксана. Вот теперь-то я начинаю нервничать. Судя по слабому состоянию мистера Хэмптона, риск неприятных последствий должен быть для него особенно высоким, и я переживаю, что назначать ему этот препарат – очень плохая идея. Прежде чем окончательно себя в этом убедить, я решаю посмотреть на мистера Хэмптона собственными глазами.

В его палате темно, и лишь по краям жалюзи виднеется тонкая кромка света. Ему подается три литра кислорода в минуту, это сопровождается легким свистящим звуком, который сложно назвать приятным для уха.

– Мистер Хэмптон, – слегка трясу я его за плечо, чтобы самостоятельно убедиться, насколько хорошо он реагирует, когда бодрствует. Я бы предпочла его не будить, однако другого способа проверить его состояние нет.

– Меня зовут Тереза. Сегодня я буду вашей медсестрой.

Он открывает глаза и смотрит на меня безучастно.

– Вы понимаете, где находитесь? – это стандартный вопрос для людей с дезориентацией. Он моргает, но ничего не говорит, потом снова медленно закрывает глаза.

От пробуждения после глубокого сна дезориентация обычно только усиливается, однако мне сказали, что он спит большую часть времени, пока находится в больнице, и это не нормально. Он тощий, лицо все в морщинах, а поверх лба торчит спутанная копна седых волос.

Я решаю оставить его и ухожу, тихонько прикрыв за собой дверь.

Затем, переживая по поводу того, что Ритуксан может сделать с этим несчастным стариком, я начинаю винить его врача за медицинскую близорукость, за то, что его заботит только необходимость лечения, и он совершенно не задумывается о потенциальном вреде. Мистер Хэмптон очень слаб и дышит с большим трудом. Сможет ли он перенести этот токсичный препарат?

Его лечащий врач славится тем, что никогда ни с кем не обсуждает принимаемые им решения. Он просто решает, и все остальные – как медсестры, так и интерны – покорно выполняют то, что он скажет. Может быть, он и прав, назначая мистеру Хэмптону Ритуксан, – решать не мне. Для некоторых пациентов этот препарат становится убийцей, однако с уничтожением раковых клеток он справляется. Мне только и нужно, что минута-другая, чтобы подтвердить, что от такого лечения вреда меньше, чем пользы, либо, если это окажется не так, что пациент или кто-то, представляющий его интересы, осознанно согласится пойти на такой риск.

«Работа – это любовь, которую проявили. Но что же значит – работать с любовью?» – вопрошает поэт Халил Джибран. Когда работаешь с любовью в больнице, то порой приходится подвергать людей опасности. В случае с Ричардом Хэмптоном, моим пожилым и слабым пациентом с одышкой, которому теперь не избежать Ритуксана, спасение может зависеть от препарата, который в то же время может положить конец его жизни. Весьма неожиданная разновидность любви, но тут ее проявление самое что ни на есть настоящее.

Мне остается только гадать: убью я сегодня этого пациента или вылечу?

Мне бы хотелось иметь более конкретное представление о рисках, вместо того чтобы бороться с этим неприятным тянущим ощущением у себя в животе. Я снова смотрю на часы. Уже 8.35. Что ж, даже если ничего выяснить у меня так и не получится, совсем скоро я узнаю, оправдаются мои опасения или нет.

3

На этаже

Держа в руках прозрачный пластиковый пакет, наполненный густой светло-оранжевой жидкостью, ко мне подходит Сьюзи, новенькая.

– Найдешь минуточку, чтобы проверить тромбоциты?

У нее лучезарные глаза, она открытая и дружелюбная, что, в сочетании с ее светлыми кудряшками, придает ей яркую энергетику Ширли Темпл. Только вот больница – далеко не самолет под названием «Леденец»[2].

Я киваю.

– Тромбоциты в столь ранний час?

Такие процедуры обычно заказывают уже после того, как врачи заканчивают утренний обход.

Мы направляемся в сторону блока Сьюзи.

– Ему ставят катетер, и они хотят, чтобы тромбоциты были больше пятидесяти.

– Только послушай себя, – говорю я, – уже свободно владеешь нашим жаргоном.

Она улыбается. Ее пациенту необходимо установить внутривенный катетер, а хирургу, который будет проводить эту процедуру, нужно, чтобы уровень тромбоцитов (а тромбоциты – это клетки крови, которые способствуют ее свертыванию) в крови составлял не меньше 50 тысяч. В противном случае появляется риск серьезного кровотечения.

Нормальным уровнем тромбоцитов считается от 150 до 300 тысяч, однако в больнице люди могут вполне нормально существовать и при показателе в 10 тысяч, что мне кажется попросту невероятным, только вот этого показателя уже будет недостаточно, когда мы целенаправленно кого-то «режем».

У пациента Сьюзи проблема, обратная той, что у моей пациентки Шейлы. Если у последней кровь начинает сворачиваться, когда этого не требуется, то у ее пациента количество тромбоцитов настолько сильно снизилось в результате химиотерапии, что появилась вероятность неспособности крови к свертываемости в нужный момент. Представьте себе садовый шланг с сорванным краном, из которого безостановочно хлещет вода, – приблизительно то же самое происходит и с веной, только льется из нее человеческая кровь. Вот так и приходится жить больным гемофилией, и такова одна из опасностей химиотерапии. Уровень тромбоцитов стабилизируется после окончания лечения, однако до тех пор единственный способ восполнять их концентрацию в крови – это вводить тромбоциты внутривенно. Прежде чем начать такую процедуру, сразу две медсестры должны удостовериться, что идентификационные номера пациента с номером на пакете с продуктами крови совпадают. Вот что мы подразумеваем, когда просим друг друга «проверить тромбоциты».

Стоило нам добраться до компьютера Сьюзи, как из приоткрытой двери одной из палат выглянула пожилая женщина с короткими седыми волосами и дружелюбным лицом.

– Сьюзи, ты не могла бы подойти, чтобы его отсоединить? Ты же знаешь, как трепетно он относится к своему утреннему душу.

Сьюзи закусывает губу. Ей нужно успеть ввести тромбоциты прежде, чем ее пациента вызовут в хирургию для установки катетера.

– Я все сделаю, – говорю я ей. – Ты вводи номер для тромбоцитов, и я проверю его, когда отсоединю его от капельницы.

– Правда?

– Конечно.

– Хорошо, спасибо.

Она открывает на экране компьютера окно нашей электронной системы учета, а я направляюсь в палату к первому пациенту, на ходу распаковывая шприц с физраствором.

– Привет, меня зовут Тереза, я тут помогаю Сьюзи.

Из дозатора на стене я выдавливаю на руки антисептический раствор и растираю его между ладонями, пока он полностью не испаряется. После этого я беру пару резиновых перчаток и надеваю их на руки. Таковы правила – сначала антисептик, потом перчатки, и я стараюсь прилежно их соблюдать.

Женщина с седыми волосами кивает.

– Вы, девочки, так все время заняты, что мне и неудобно вас о чем-то просить, но он просто невыносим, пока не примет свой утренний душ.

Последнюю фразу она шепчет с шутливой интонацией, демонстративно прикрывая рот рукой.

Теперь в разговор вступает седовласый мужчина, который лежит на кровати.

– Значит, я невыносимый, да? Да тебе лучше вообще на глаза не попадаться, пока ты свой кофе с утра не попьешь.

Женщина смеется.

– Все верно, милый, только вот я могу встать и сама налить себе кофе. Меня не нужно отсоединять от этого дурацкого аппарата.

– И то правда, – говорит он. Перекатывается на край своей кровати, а я наклоняюсь к его груди, чтобы достать до катетера Хикмана, выступающего у него из верхней части груди справа. У катетера имеются три отдельных входных отверстия в виде трубок, которые называются просветами, так что мы называем этот катетер трехпросветным катетером Хикмана. Я выключаю его инфузионный (или шприцевой) насос, после чего отсоединяю капельницу от катетера и аккуратно надеваю на конец трубки капельницы стерильный красный пластиковый колпачок, который уже успела достать из своего кармана и открыть. После этого я протираю спиртовой салфеткой верхнюю часть просвета катетера и ввожу в него весь физраствор в шприце, который я тоже только что достала из своей упаковки. Это стандартная процедура, призванная защитить капельницу от попадания микробов и обеспечить ей нормальную и стабильную работу.

– Хотите, чтобы я заклеила? – спрашиваю я. Поверх катетера накладывается повязка, и мы обычно накрываем ее водонепроницаемой пленкой, чтобы она не намокла, когда пациент моется. Мокрые бинты – самая что ни на есть благодатная почва для болезнетворных бактерий.

– Да нет, не нужно, – отвечает женщина. – Мы разработали свою собственную систему и пользуемся самоклеящейся пленкой.

– Удивительно, как у меня вообще на груди остались хоть какие-то волосы! – кричит мне вслед ее муж, когда я оборачиваюсь, чтобы уйти, однако тут же смеется, когда его жена подходит к нему с пленкой в руках.

Вот как бывает, когда двери больницы круглосуточно открыты для посетителей.

Родственники наших пациентов остаются на ночь, завтракают, обедают и ужинают вместе с ними, подтрунивают, ругаются, шутят, а порой придумывают свои собственные способы что-то делать, которые упрощают им – а заодно и нам – жизнь.

Сьюзи в коридоре уже нет, однако я вижу ее в палате у другого пациента: она помогает ему разместиться на каталке, удерживаемой коллегой в характерном для персонала операционной голубовато-сером костюме и с прозрачной шапочкой на голове.

Я просовываю внутрь голову.

– Что тут происходит?

– Они готовы его принять, – объясняет Сьюзи, – сказали отправить тромбоциты вниз вместе с техником, – она кивает в сторону удерживающей каталку женщины. – И они уже сами их подвесят.

Это означает, что операционные медсестры сами все проверят и введут тромбоциты.

– Ночью ему уже дали два пакета, так что с ним все должно быть в порядке.

Слово «в порядке» она сказала особенно решительным тоном и подбадривающе улыбнулась своему пациенту.

– Тогда ладно. Увидимся.

Я возвращаюсь в свой блок, и над дверью в палату Шейлы загорается свет. Я также слышу сопровождающий его звон. В начале дежурства он кажется мягким, расслабляющим, мелодичным, однако к концу смены мне больше всего на свете будет хотеться, чтобы этот звук прекратился. Как бы то ни было, этот вызов звучит ненавязчиво, и я, свежая и бодрая, охотно готова прийти на помощь.

Шейла для меня самая настоящая загадка, и мне хочется получше разобраться в ее болезни. Механизм свертывания крови у человека представляет собой невероятно сложную цепочку химических процессов, которую принято называть каскадом. Стоит человеку просто порезаться бумагой, как запускаются две уникальные реакции с участием белков, называемых факторами свертывания крови, которые, в свою очередь, активируют вещество под названием протромбин, впоследствии превращающееся в фибрин. Нити фибрина формируют физический каркас тромба, к которому прицепляются тромбоциты, тем самым останавливая кровотечение. Ошибка в любом из этих процессов может привести к плохой свертываемости крови либо, как в случае с Шейлой, к тому, что она будет сворачиваться, когда это не нужно. Это одна из тех ситуаций, что описывается в старом английском стишке, где из-за отсутствия гвоздя теряется подкова, падает лошадь, армия терпит поражение и враг захватывает город[3]. Каждый этап каскада свертывания крови должен происходить определенным образом, чтобы кровь у пациента сворачивалась.

Я уверена, что Шейла сейчас уставшая после поездки на «Скорой» посреди ночи, так что если она и нажала на кнопку вызова, то это должно быть что-то по-настоящему важное.

В каждом блоке на нашем этаже четыре палаты, и мы обычно плотно закрываем двери в каждую из палат, чтобы поддерживать в них повышенное давление, препятствующее попаданию туда микробов, из-за которых наши пациенты с подавленным иммунитетом могут тяжело заболеть. Когда двери остаются открытыми слишком долго, срабатывает оглушительный сигнал тревоги. Закрытые двери надежно защищают моих пациентов от всякой заразы, однако в то же время лишают меня возможности быстренько заглянуть внутрь, чтобы проверить, как их дела.

Я толкаю тяжелую дверь, ведущую в палату к Шейле, стараясь при этом быть как можно тише с металлической щеколдой, хотя и понимаю, что раз она нажала на кнопку вызова, то уж точно не спит. В ее палате темно, и она с головой укуталась двумя одеялами.

– Шейла? Меня зовут Тереза, и сегодня я буду твоей медсестрой.

Из-под одеяла неуверенно высовывается рука, и я, снова обработав руки антисептиком и надев перчатки, иду к ее кровати.

– Болит, – говорит она заглушенным одеялами высоким и страдальческим голосом.

– Живот?

– Болит, – повторяет она, и я вижу, как она кивает под одеялом.

– Я принесу тебе что-нибудь от боли, – говорю я ей.

Это один из моих излюбленных больничных эвфемизмов: я принесу тебе что-нибудь от боли. Может быть, чашечку горячего какао, плюшевого кролика со свисающими ушками, теплый компресс. Нет уж, в данном случае под чем-нибудь подразумеваются наркотики: викодин, оксикодон, дилаудид, морфин. Мы раздаем эти препараты, словно конфеты на Хэллоуин – наши пациенты нуждаются в них.

Выйдя из палаты Шейлы, я натыкаюсь на клинического ординатора онкологии – врача, специализирующегося на лечении рака, который проходит обучение, чтобы стать штатным врачом отделения онкологии, – он собирается зайти к ней в палату. Это добрый и толковый врач, но при необходимости принятия решения он постоянно колеблется, каким бы незначительным оно ни было. Сложно понять, связано ли это с тем, что он недостаточно уверен в себе, или же является следствием его плохого знания английского – а может быть, потому, что ему просто искренне нравится узнавать мнение медсестер. Хочется надеяться, что причина именно в этом.