Шпаргалка по основам сестринского дела

8. Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе.

25. Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.

Различают систолическое и диастолическое давление.

Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.

Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.

В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить артериальное давление незвуковым методом.

Для исследования артериального давления важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения артериального давления продолжается 1 мин. При нарушении этих факторов артериальное давление может быть недостоверным.

В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.

У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100–105 до 130–135 мм рт. ст. (допустимое – 140 мм рт. ст.); диастолического – от 60 до 85 мм рт. ст. (допустимое – 90 мм рт. ст.), пульсовое давление в норме составляет 40–50 мм рт. ст.

При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей артериального давления называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение артериального давления называется артериальной гипотензией, или гипотонией.

Техника определения артериального давления:

1) придать пациенту удобное положение сидя или лежа;

2) уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть;

3) наложить манжетку тонометра трубками вниз на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил только один палец;

4) соединить манометр с манжеткой. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки;

5) проверить положение стрелки манометра относительно отметки «0» на шкале манометра;

6) определить пальцами пульсацию в локтевой ямке и приложить на это место мембрану фонендоскопа;

7) закрыть вентиль груши и нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии + 20–30 мм рт. ст., т. е. несколько выше предполагаемого артериального давления;

8) открыть вентиль и, медленно выпуская воздух, выслушивать тоны. Скорость выпускания воздуха из манжетки должна составлять 2–3 мм рт. ст. в секунду;

9) отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому артериальному давлению;

10) уловить исчезновение тонов, что соответствует диастолическому артериальному давлению;

11) при нормальных показателях артериального давления измерение проводят один раз на обеих руках. Если давление выше нормы, то необходимо повторить процедуру через 5 мин и записать наименьшие показатели;

12) оценить полученные результаты артериального давления. В норме оно зависит от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения. У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100–105 до 130–135 мм рт. ст.; а диастолического – от 60 до 85 мм рт. ст.

26. Дыхание пациента. Патологические типы дыхания. Подсчет частоты дыхательных движений

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и типу дыхания.

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16–20 в минуту, у женщин она на 2–4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т. д.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1: 4. При повышении температуры тела на 1 °C дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Возможные изменения характера дыхания.

Различают дыхание поверхностное и глубокое . Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания. К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин – брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную – дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Патологические типы дыхания

Различают:

1) большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительной потере сознания);

2) дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты);

3) дыхание Чейна – Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5—7-м дыхании с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 мин). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода. Астма – это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

Техника подсчета частоты дыхательных движений (ЧДД):

1) придать пациенту удобное положение лежа или сидя;

2) положить свою руку и руку пациента на грудь пациента (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания). При этом необходимо ощущать своей рукой экскурсию грудной клетки или живота;

3) подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. Можно считать число вдохов за 30 с, а затем умножить результат на 2;

4) оценить частоту дыхательных движений;

5) зарегистрировать данные в температурном листе.

27. Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Диурезом называется процесс образования и выделения мочи.

Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75–80 % от количества выпитой жидкости, 20–25 % жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Суточный водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается и жидкость, содержащаяся во фруктах, овощах, супах и т. д.

Определение водного баланса

1. Эта процедура выполняется на обычном вводно-пищевом и двигательном режимах.

2. Пациент не должен принимать диуретики в течение 3 дней до исследования.

3. Учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.

4. В день проведения процедуры в 6.00 – выпустить мочу в унитаз.

5. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измеряя диурез.

6. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.

7. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета

8. В 6.00 следующего дня выполнение процедуры – закончено.

9. Медицинская сестра определяет, какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме. Расчет производится по формуле:

количество выделенной мочи умножить на 0,8 = количеству мочи, которое должно выделиться в норме.

10. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме.

11. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме + или –5—10 %.

12. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

13. Сделать записи в листе учета водного баланса.

14. Оценка результата: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков, отрицательный – о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

28. Измерение температуры тела в подмышечной впадине

Выполнение процедуры:

1) достать термометр из футляра, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 °C;

2) осмотреть подмышечную впадину и исключить повреждения кожи, опрелости;

3) вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой, так как влага изменяет показания термометрии, охлаждая ртуть;

4) поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей;

5) фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке;

6) измерять температуру тела 10 мин;

7) извлечь термометр оценить результат;

8) записать показания в температурном журнале и температурном листе.

Измерение температуры тела в прямой кишке.

Выполнение процедуры:

1) получить согласие на процедуру;

2) уложить пациента на бок с прижатыми к животу ногами;

3) надеть перчатки;

4) ввести смазанный вазелином ртутный конец термометра в задний проход на 3–4 см;

5) сжать осторожно ягодицы на 5 мин;

6) извлечь термометр из прямой кишки;

7) снять показания оценить результат;

8) погрузить термометр и перчатки в дезинфицирующий раствор;

9) произвести регистрацию данных в температурном журнале.

III. Лечебные манипуляции

29. Промывание желудка

Промывание желудка назначают с лечебной и диагностической целью.

Техника выполнения процедуры:

1) собрать систему, состоящую из: толстого желудочного зонда – 1 м, резиновой трубки длиной 70 см и стеклянной трубки, соединяющей зонд и резиновую трубку, стеклянной воронки емкостью 1 л. Подготовить воду комнатной температуры – 10 л в ведре;

2) убедиться, что нет противопоказаний к процедуре. Противопоказания: желудочное кровотечение, кровотечение из пищевода, ожоги пищевода и желудка, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения;

3) измерить вводимую в желудок часть зонда – от резцов до пупка, добавив длину ладони пациента;

4) усадить пациента на стул, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула;

5) снять зубные протезы (если они есть);

6) голову пациента немного наклонить вперед;

7) приставить таз к ногам пациента;

8) надеть фартук на пациента;

9) встать справа от пациента и предложить открыть ему рот.

Смочить слепой конец зонда водой. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от слепого конца. Положить его конец на корень языка;

10) ввести осторожно зонд в желудок до нужной метки. Пациент в это время делает глотательные движения и глубоко дышит через нос. При введении зонда необходимо осуществлять контроль свободного прохождения зонда в желудок;